摘要
目的：在合适人群中将VATS支气管袖状肺叶切除术和开胸行支气管袖状肺叶切除术的围手术期效果和肿瘤学预后进行比较，以研究VATS在治疗支气管袖状肺叶切除术中的地位。
方法：纳入年1月至年12月行支气管袖状肺叶切除术的例NSCLC患者，分为开胸组(例)和VATS组(例)。统计分析比较两组患者的人口统计学特征、围手术期效果和生存率。
结果：例开胸患者与72例VATS患者按倾向评分相匹配。相较于开胸组，VATS组患者术中失血量少（p0.01），术后住院时间短（p0.01），胸管引流时间短（p0.01）和ICU停留时间短（p=0.03），尽管手术时间，并发症发生率，30/90天死亡率相当。接受开胸手术和VATS支气管袖状肺叶切除者的3年总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）相似（log-rank，p=0.24和0.20）。尽管在多变量分析中，TNM分期较高与较差的OS和RFS独立相关，但年龄越大，OS也越差（危险比
，1.％置信区间[CI]，1.01-1.07，p=0.02）。研究还发现体重指数是预测因素（OS：HR，0.93；95％CI，0.86-0.99，p＝0.03；RFS：HR，0.93；95％CI，0.87-0.99，p＝0.02）。
结论：通过适当的患者选择和经验，VATS在短期围手术期中似乎是安全的，并且在进行袖状肺叶切除术时似乎不会影响肿瘤学结果。
简介
与非小细胞肺癌（NSCLC）的全肺切除术相比，袖状肺叶切除术是一种成熟的手术方式，具有更好的围手术期疗效，且不影响肿瘤学结果。随着VATS在过去十年的发展，现已被广泛应用于非小细胞肺癌的早期治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术具有缩短住院时间、降低术后疼痛评分、缩短胸腔引流时间、降低术后并发症发生率等优点。
VATS袖状肺叶切除术目前仍是一项具有挑战性的手术，其主要问题在于根治性切除的可行性和安全性。年首次报道经VATS下行袖状肺叶切除术后，经VATS行袖状肺叶切除术的尝试证实了其在治疗非小细胞肺癌中的安全性和可行性，但与开胸手术相比，VATS的围术期效果和肿瘤学预后仍存在争议。在本研究中，我们进行了倾向匹配分析，以比较开胸术和VATS下袖状肺叶切除术的外科和肿瘤学结果。
方法
研究人群
医院机构评审委员会（IRB）批准了该回顾性研究并豁免了知情同意通知。研究人群包括年1月至年12月间接受中央型非小细胞肺癌支气管袖状肺叶切除术的患者。行血管成形术、袖状全肺切除术或有其他病灶切除的患者被排除（图1）。所有患者均进行了术前检查，包括肺功能检查、支气管镜检查、胸部X线和CT扫描/增强扫描、腹部/脑CT扫描和骨扫描。必要时进行正电子发射断层扫描或经气管镜超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）。
收集和回顾患者的医疗资料，包括患者的人口统计学、术前调查和围手术期变量。根据第八版肺癌的肿瘤、淋巴结和转移（TNM）分期对所有肿瘤进行重新分类。共病情况根据查尔顿共病指数(CCI)进行描述。术后并发症按照Clavien-Dindo分类进行描述。长期漏气定义为术后漏气持续7天以上。围手术期死亡定义为手术后30天内死亡。无论手术方式如何，术后护理均标准化。随访通过门诊检查或电话进行。术后3个月、6个月、12个月行胸部CT扫描和腹部超声/CT随访，并在5年内每年随访。5年来每年进行一次脑和骨MRI，或当患者有复发的迹象或症状时同样进行脑和骨的核磁共振扫描。如怀疑复发，建议经PET/CT扫描或活检证实。总生存期(OS)被定义为从手术之日到因任何原因死亡或最后一次随访之日。无复发生存期(RFS)从手术后开始算起，直到出现进展(复发或转移)或任何原因死亡或最后一次随访。截至年1月25日，所有患者完成了本研究的随访。
手术技巧
患者采用侧卧位，双腔插管。手术在全身麻醉和单肺通气的情况下进行。如何进行袖状肺叶切除术（开胸还是VATS）则是基于外科医生的喜好。对于开胸手术，传统的后外侧切口是在第四或第五肋间隙(ICS)。对于三孔VATS我们的切口与标准的VATS肺叶切除术类似：腋中线第7肋间隙（ICS）处做1cm摄影切口1个，腋前线第4肋间隙处做3-5cm的多用途切口1个，肩胛下线第7肋间隙做2cm切口1个，用于收放或吻合。对于单孔VATS，在腋前线第4或第5肋间隙处作3-5cm的切口。切口保护器放置于多用途切口处，无需撑大肋间隙。
与常规胸腔镜下肺叶切除相似，术中首先处理肺血管和肺裂隙，最后处理支气管。首先，切除的支气管近端和远端距离瘤体至少0.5cm，冰冻切片证实无切缘阳性。然后，根据吻合口张力在心包上肺下静脉底部做C形切口松解肺门，在支气管吻合术前松解肺下韧带以降低吻合口张力。为了避免吻合口受到不必要的牵拉，通常在重建支气管前完成纵隔淋巴结的系统性清扫。
最后，支气管端-端吻合术通常采用VATS下3-0prolene连续缝合或开胸直视下3-0vircyl间断缝合。缝合起始于支气管后壁最深处，止于前壁中点，诱导治疗后用肋间肌瓣或胸腺组织覆盖。吻合术完成后，灌水测试漏气情况，并通过支气管镜检查评价吻合情况，清除气道分泌物。通常在关闭胸腔前放置两个胸腔引流管。
数据
正态分布的连续变量以均数±标准差表示，偏态数据以四分位区间的中位数(IQR)表示。分类变量以频率和百分比表示。正态分布数据采用t检验，偏态数据采用Mann-WhitneyU检验，进行均值比较。分类结果的比例由皮尔森χ2检验和Fisher确切概率法评估。
为了平衡患者的基线，采用logistic回归模型进行倾向性评分匹配。VATS组作为试验组，变量为年龄、性别、CCI、一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1%的预测值、吸烟史、鳞状细胞组织学、肿瘤较低部位、外科医生和TNM总分期。最接近倾向评分的开胸和VATS配对匹配1和2，卡尺宽度为标准偏差的0.1（图E1）。然后比较匹配组的围手术期效果和生存率。采用Kaplan-Meier法分析总生存期(OS)和无复发生存期(RFS)，采用log-rank检验比较两组生存期差异。中位随访时间采用逆向Kaplan-Meier生存曲线计算。采用单变量和多变量Cox比例危险模型来确定重要的预后预测因子。单变量分析中的预测因子(p0.1)和已知的预后因子被纳入多变量分析。单变量和多变量分析的结果以HR和95%置信区间表示。采用SPSS22.0(ibm-SPSSInc.，Armonk,NY)和Rversion3.5.3(
