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中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）于8月5—7日采用线下+线上的形式隆重召开。在6日的「卒中医疗服务/质量提升Ⅰ」论坛上，来自上海医院神经内科的董强教授进行了题为“ISC国际卒中临床研究-研究推动实践”的主题演讲。对年在国际卒中大会（ISC）上公布结果的7个临床研究（关于“取栓适应症的扩展”“取栓后的辅助治疗”“超时间窗TNK静脉溶栓时代即将到临？”“取栓前的辅助治疗”“血栓成分或影响预后？”“移动卒中单元经济学评价”“脑静脉血栓形成”）进行了回顾。
RESCUE-JapanLIMIT研究：大梗死核心患者能否从血管内治疗中获益？
现今所有急性缺血性卒中（AIS）指南均推荐对梗死核心面积不大（ASPECTS≥6分）的患者进行动脉血管内治疗。既往多项回顾性研究提示基线大面积梗死体积（ASPECTS3-5分）患者也可能从动脉内治疗中获益。
因此，日本研究者展开了RESCUE-JapanLIMIT研究，旨在通过多中心随机对照试验，探索ASPECTS3-5分的患者是否能够从急诊动脉内取栓中获益。
本研究是迄今为止首个证明较大梗死体积患者仍能从动脉内治疗中获益的随机对照临床试验。研究结果显示，对于ASPECTS3-5分的患者，若能在一定时间内尽快行血管内治疗，患者达到mRS0-3的概率是单纯药物治疗的2.43倍。此外，动脉内治疗虽然会增加48h颅内出血的风险，但症状性颅内出血的风险并未显著增加。
这项研究启示我们，ASPECTS评分是否能够准确评估梗死核心面积的大小有待进一步讨论。而大梗死体积患者在获得一定程度血管再通的同时，是否能保证较低的出血转化率，也需要在实践中进一步考证。
CHOICE研究：反桥接初步被证实改善患者预后
研究显示，机械取栓术后成功再灌注的AIS-LVO（大血管闭塞性急性缺血性卒中）患者中，仅27%的患者在90天时无残疾。CHOICE研究通过随机、双盲、安慰剂对照试验，初步评估了在成功再通的接受机械取栓治疗的AIS-LVO患者中，后续辅助动脉内阿替普酶治疗与安慰剂相比的疗效和安全性。
该研究初步证实了反桥接（机械取栓后辅助动脉溶栓）治疗的安全性和有效性，与安慰剂相比，术后使用动脉内阿替普酶辅助治疗可能在90天时获得更好的神经功能结局。
上述结果引发我们思考：反桥接治疗的作用机制究竟是改善微循环还是清除残余血栓？此外，实验组（n=61）和对照组（n=52）之间存在一定的基线不均衡情况，相关结论也需进一步证实。
CHABLIS-T研究：超时间窗TNK静脉溶栓时代即将来临？
中国AIS负担日益加重，有许多患者因未能及时到达有条件的卒中中心而无法获得及时的再灌注治疗。基于既往循证医学临床研究结果，董强教授带领团队开展了CHABLIS-T研究，探索中国超时间窗（4.5-24h）的AIS患者TNK溶栓的最佳剂量，以及安全性和有效性。
研究显示，对于中国发病4.5-24h的AIS伴LVO和缺血半暗带的患者，使用0.25mg/kg或0.32mg/kgrhTNK-tPA进行静脉溶栓是安全且有效的（使用0.25mg/kgrhTNK-tPA的CHABLIS-T2试验正在进行）；在灌注影像的筛选下，超时间窗TNK溶栓可以使LVO患者达到组织再灌注且不产生症状性出血转化，可改善患者预后。
本研究将与国际上正在进行的TNK超时间窗溶栓研究一起，拉开了超时间窗TNK溶栓时代的序幕。这也让我们对仅仅根据病因以及栓塞部位决定治疗方式的做法产生了质疑。甚至可以对“TNK桥接取栓的出血风险是否高于rtPA桥接取栓”这个问题进行探究。
RESCUE-BT研究：急性大血管闭塞辅助使用替罗非班不改善预后反而增加出血
血管内治疗后管壁损伤可再次闭塞，24h内再次闭塞率甚至高达18%。因此，由陆军医院神经内科医学中心杨清武教授团队牵头开展了一项多中心、随机、安慰剂对照、双盲3期临床试验RESCUE-BT研究，该结果已发表在JAMA上，意在探讨替罗非班较安慰剂能否改善24h内急性大血管闭塞患者的临床预后。
结果发现90天mRS0-2的患者比例在两组之间无显著差异，血管内辅助使用替罗非班并未改善患者预后，反而增加了任何颅内出血率，以及症状性颅内出血的风险。但对于大动脉粥样硬化型卒中亚群，替罗非班的使用可能会改善临床结局。
本研究大动脉粥样硬化（LAA）患者比例占比近50%，比较符合中国真实世界急性大血管患者的特点。但是国内大血管患者为中重度狭窄并非闭塞，本研究并未提及，这类患者的最佳血管开通策略还有待进一步研究。
EXCELLENT研究：血栓成分或影响预后？
血栓本身的性质是否影响血运重建？EXCELLENT研究是一项前瞻性、多中心、观察性登记研究，旨在探索真实世界中EMBOTRAP血运重建装置的有效性与安全性。
结果发现，不同血栓类型的第一次再通且eTICI≥2b或2c的患者无显著性差异（分别为p=0.和p=0.）。但是不同血栓类型患者的预后存在显著差异：富含红细胞且缺乏血小板的血栓可以显著增加患者的良好预后与降低90天全因死亡率。
这意味着血栓的成分可能会对大血管闭塞（LVO）患者的精准治疗提供一定的帮助。但该研究为观察性研究，且仅进行了单因素分析，具有局限性。
BEST-MSU研究：移动卒中
单元的经济学评价
急性卒中静脉溶栓的时间窗为4.5小时，如果使用移动卒中单元（MSU）则可缩短急救时间、提高静脉溶栓率，使得3个月严重残疾的病人比例降低26%。但是与卒中标准管理（SM）相比，MSU是否有更高的经济学价值尚无明确证实。因此，BEST-MSU研究对例患者进行了经济学评价。
结果发现MSU减少了家庭护理及再次住院的时间，提高了生活质量，减少了卒中相关医疗资源支出。MSU不仅仅改善了患者预后，也改善了卒中后的成本效益比。
MSU投入昂贵，受当地急性卒中病例个数、当地GDP以及基线残疾比例影响，MSU可能不适用于在全国各地展开。但在一定条件下，如果社区/医院能够建立并支撑MSU便可比SM更加经济、有效。
ACTION-CVT研究：直接口服抗凝药vs华法林，孰优孰劣？
脑静脉血栓形成（CVT）是一种相对少见的血栓性疾病。但其标准治疗仍未得到大规模临床研究的证据。因此，研究者展开了一项国际多中心、回顾性、观察性研究ACTION-CVT，旨在使用真实世界的观察性数据比较直接口服抗凝药（DOACs）与华法林治疗CVT的安全性和有效性。
研究数据经倾向性评分加权（IPTW）完全矫正的比例风险回归模型（Cox模型）显示，DOACs组和华法林组有相似的静脉血栓形成事件复发风险、死亡风险以及再通率，但DOACs组具有较低的严重出血风险。这提示我们DOACs与华法林具有相似的疗效，但DOACs可能有更高的安全性，为CVT患者使用DOACs替代华法林治疗提供了真实世界的数据支持。
但是基线上DOACs组具有更高比例的静脉血栓栓塞症（VTE）病史、更低比例的抗磷脂抗体阳性以及更低比例的低分子肝素治疗，存在患者遗传背景的差异。这提示我们DOACs与华法林对存在遗传性蛋白C和蛋白S异常的患者，或存在免疫相关的遗传症患者，华法林可能优于DOACs。
总结
董强教授表示，以上ISC临床研究对当前以及未来的临床实践有着重要的指导作用，值得临床医生学习与思考。
原标题：《CSATISC
研究推动实践，董强教授解读七大ISC国际卒中临床研究》
