前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
内脏静脉血栓是一种发生在罕见部位的静脉血栓栓塞（VTE），包括门静脉、肠系膜或脾静脉血栓形成和Budd-Chiari综合征。内脏静脉血栓的发病率比常见部位静脉血栓的发病率（即深静脉血栓和肺栓塞）低约25倍，但不同研究间差异较大。肝硬化、实体癌和骨髓增生性肿瘤是内脏静脉血栓形成的三大主要危险因素，一过性危险因素如手术、腹部炎症/感染或激素替代治疗也可能与内脏静脉血栓形成有关。除此之外，还有高达四分之一的内脏静脉血栓患者仍未查到诱因。
本指南旨在评估内脏静脉血栓抗凝治疗的现有数据，帮助临床医生确定哪些患者可能获益于抗凝治疗，并决定其抗凝的类型和时间。基于内脏静脉血栓领域的文献，国际血栓与止血学会（InternationalSocietyonThrombosisHaemostasis，ISTH）抗凝治疗组对内脏静脉血栓的诊治提出了指导性建议，详见图1。由于证据主要来自于观察性研究，因此所有建议的证据水平都较低。本文对指南提出的内脏静脉血栓抗凝治疗建议作一摘译。
图1.内脏静脉血栓患者的治疗评价
治疗建议
治疗建议1.对于急性内脏静脉血栓伴有休克、高乳酸水平或腹膜炎、穿孔、肠坏死或急性消化道大出血的患者，推荐抗凝治疗前及时进行手术评估和治疗。
治疗建议2.对于无活动性出血或其他禁忌证的急性症状性内脏静脉血栓患者，推荐早期抗凝治疗。
治疗建议3.对于有门静脉高压或考虑存在门静脉高压风险的内脏静脉血栓患者，推荐早行食道胃十二指肠镜检查以筛查静脉曲张，并针对高危曲张静脉予以充分的药物预防和内镜下静脉曲张套扎术。
治疗建议4.对于急性症状性内脏静脉血栓患者，不推荐常规全身或插管溶栓治疗。对于那些肠系膜静脉血栓或广泛内脏静脉血栓伴有肠缺血征象的患者、或者充分抗凝治疗后病情恶化的患者，医院进行溶栓治疗。
治疗建议5.对于急性症状性内脏静脉血栓且无活动性出血征象的非肝硬化患者，建议使用全治疗剂量的直接口服抗凝药物（DOACs）；对于不能耐受或有DOACs禁忌证的患者，考虑使用低分子肝素和维生素K拮抗剂（VKAs）。本指南承认，目前尚无任何抗凝剂被特别批准用于治疗内脏静脉血栓。
治疗建议6.对于癌症相关的急性症状性内脏静脉血栓患者，推荐使用低分子肝素或DOACs。对于有胃肠道癌、活动性胃肠道疾病、高危出血风险的泌尿生殖系肿瘤、或目前正在接受的全身性治疗与DOACs有潜在药物相互作用的患者，建议使用低分子肝素。
治疗建议7.对于肝硬化伴有急性症状性内脏静脉血栓的患者，建议使用治疗剂量的低分子肝素；若无严重肝功能不全禁忌证，则改用VKAs或DOACs。
治疗建议8.对于急性症状性内脏静脉血栓且肌酐清除率＜30ml/min的患者，推荐使用普通肝素、阿哌沙班、利伐沙班或半量低分子肝素进行初始治疗；若肌酐清除率＜15ml/min，则建议使用普通肝素。
治疗建议9.对于急性症状性内脏静脉血栓且大出血风险高的患者，建议考虑个体化减量或延迟治疗；对于短期预后较差的患者，建议暂缓抗凝。
治疗建议10.对于急性症状性内脏静脉血栓患者，无论有无血栓进展和潜在的危险因素，推荐抗凝治疗至少3～6个月。
治疗建议11.对于停止治疗后血栓进展或复发、无内脏静脉血栓形成诱因、或存在持续的内脏静脉血栓形成危险因素的患者，推荐更长疗程的抗凝或无限期抗凝治疗。本指南承认，减少低分子肝素或DOACs的剂量对于常见部位的VTE可降低出血风险。
治疗建议12.对于慢性内脏静脉血栓患者，推荐个体化仔细评估抗凝治疗的使用情况，并考虑选择性地在一些患者中采取保守治疗，以最大限度地减少出血。
治疗建议13.对于偶发内脏静脉血栓患者，建议采取与急性症状性内脏静脉血栓相同的治疗方法。
治疗建议14.对于Budd-Chiari综合征患者，建议无限期低分子肝素抗凝治疗；若无肝功能不全禁忌证，建议DOACs；若患者无法耐受DOACs或存在DOACs的禁忌证，建议选择性地应用VKAs，并将INR调至2.0～3.0。
治疗建议15.推荐医生定期重新评估血栓形成和出血风险，以决定抗凝治疗的强度和必要性。
作者简介
高方博，医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、BioMedResearchInternational杂志LeadGuestEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为33，总共次引用。
●原发性肝癌肝切除术后门静脉血栓形成的危险因素和结局●胰腺远端切除术后门静脉或脾静脉血栓形成预测因素分析●门静脉系血栓与内镜下静脉曲张治疗之间的关系●低分子肝素序贯利伐沙班治疗肝硬化急性、闭塞性门静脉-肠系膜上静脉血栓1例●缺血性脑卒中与肝硬化门静脉血栓无关
（来源：《国际肝病》编辑部）
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