急性坏死性筋膜炎合并多器官功能障碍1例 [复制链接]

作者：李强李超汪宗昱伊敏朱曦

中华危重病急救医学,,31(11):-.

急性坏死性筋膜炎是一种严重的皮肤软组织感染疾病，起病急、发展迅速，常伴有中*性休克综合征和多器官功能障碍，病死率12%～35%，20%需要截肢[1,2]。年1月4日，医院重症医学科（ICU）收治1例急性坏死性筋膜炎合并多器官功能障碍患者，入院后数小时内即合并中*性休克综合征，肝、肾、凝血功能障碍，病情进展迅速且难以控制，及时截除患肢并给予器官功能支持治疗，病情好转。现将诊治过程报告如下。

1　病例介绍

患者男性，50岁。入院前1d乘飞机时出现右下肢疼痛，伴头晕、恶心、呕吐，腹泻，血压（BP）～/60～70mmHg（1mmHg＝0.kPa），共飞行11h。于外院就诊，下肢血管超声提示动脉多发粥样硬化小斑块，给予布洛芬、对乙酰氨基酚（具体剂量不详）止痛，疼痛症状无缓解，4h后于本院急诊就诊。查体：意识淡漠，右下肢皮肤大片瘀斑，可见张力性水疱破裂导致皮肤破溃（图1A）。血管彩超提示右下肢腘静脉及肌间静脉血栓形成。考虑下肢骨筋膜室综合征收入院。急诊行右侧小腿骨筋膜室切开减压引流术（图1B）。术中静脉微量泵持续泵入去甲肾上腺素1.0μg·kg-1·min-1维持血压。术后转入ICU治疗。

图1

1例男性急性坏死性筋膜炎合并多器官功能障碍患者急诊就诊时右下肢皮肤大片瘀斑，可见张力性水疱破裂导致皮肤破溃（A），行右侧小腿骨筋膜室切开减压引流术（B）

入ICU时患者四肢厥冷，右侧小腿皮肤引流鲜红色血性液。给予液体复苏和血管活性药物维持血压，考虑存在横纹肌溶解和急性肾损伤，行血浆置换序贯床旁连续血液滤过治疗，成分输血，持续水化和碱化尿液。给予二代头孢抗感染（头孢呋辛酯）。数小时后，患者血红蛋白（Hb）由90g/L下降至55g/L，血小板计数（PLT）由62×/L下降至15×/L，肌红蛋白（Mb）22.62mg/L；肌酸激酶（CK）U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，血肌酐（SCr）μmol/L。当日下午患者休克难以纠正，给予快速液体复苏，去甲肾上腺素加至2.2μg·kg-1·min-1，加用垂体后叶素0.20～0.24U/h，循环仍难以维持。皮肤瘀斑向右足及右侧膝上延伸，股内侧可见多发薄壁水疱、皮肤破溃（图2）。考虑坏死性筋膜炎可能，抗菌药物调整为亚胺培南、万古霉素联合甲硝唑经验性抗感染治疗。送检血培养、清创组织拭子细菌培养及药敏试验。入ICU8h再次行切开减压，右下肢坏死组织清创引流。

图2

1例男性急性坏死性筋膜炎合并多器官功能障碍患者由急诊转入重症医学科（ICU）当日下午皮肤瘀斑向右足（A）、右侧膝上和股内侧（B）延伸，可见多发薄壁水疱、皮肤破溃

入ICU第2日，患者血流动力学紊乱难以纠正，在充分液体复苏的基础上将去甲肾上腺素加至4.4μg·kg-1·min-1，垂体后叶素加至2.16U/h。血涂片结果回报：化脓性链球菌。给予人丙种球蛋白20g/d调节免疫，血浆置换序贯床旁持续血液滤过治疗。经验性加用克林霉素。患者血流动力学紊乱仍难以纠正，且右下肢坏死严重。患者家属补充病史：患者入院前3d被鱼刺伤右掌，未就医诊治。当日下午行右下肢股骨近端离断术。术后患者血流动力学紊乱一定程度纠正，血乳酸（Lac）由20mmol/L降至10mmol/L，去甲肾上腺素减至1.0μg·kg-1·min-1，垂体后叶素逐渐减停。尿量恢复至50～mL/h。

入ICU第3日上午，去甲肾上腺素逐渐减停。患者胸部出现大片出血点，右手拇指远端半指节青紫，可见张力性水疱，双上肢皮肤张力增高，考虑为链球菌全身感染中*的局灶表现。药敏回报：克林霉素耐药。抗菌药物调整为达托霉素、万古霉素联合青霉素。右手切开引流，间断换药。患者病情逐渐好转。

入ICU第18日患者肾功能逐渐恢复。达托霉素和亚胺培南使用2周后停药，改用替加环素和头孢哌酮舒巴坦抗感染，万古霉素和青霉素使用19d后停药。在ICU治疗29d后患者病情好转，转出ICU。

2　病例讨论

急性坏死性筋膜炎是一种较罕见的严重坏死性软组织感染，国内近年仅有少量个案报道[3,4]。治疗关键包括早期外科手术和有效抗菌药物治疗[5]。急性坏死性筋膜炎患者死亡危险因素包括[6,7]：白细胞计数（WBC）30×/L、杆状核中性粒细胞比例0.10、SCrμmol/L、年龄60岁、活化部分凝血活酶时间（APTT）60s和菌血症。

急性坏死性筋膜炎的手术治疗主要是早期充分切开引流，病变累及四肢、进展迅速时，可能需要截肢控制感染[6]。当高度怀疑或确诊为急性坏死性筋膜炎时，应立即给予广谱抗菌药物治疗，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌，尤其是溶血性链球菌[8]。

本例患者病原菌为A型溶血性链球菌，出现多器官功能障碍、病变迅速蔓延时，及时切开引流、经验性给予三联抗菌药物覆盖可能致病菌，根据培养结果将抗菌药物调整为四联抗菌药物联合治疗。切开引流手术后患者病变仍进展，及时行下肢高位离断手术。

综上所述，本例患者坏死性筋膜炎进展迅猛，清创减压术和抗菌药物联合治疗后，病变仍快速蔓延，合并中*性休克综合征，出现多器官功能障碍。截除右下肢并积极给予器官功能支持后得以治愈。对于此类病情进展迅速、合并中*性休克综合征的患者，应及时彻底去除感染灶，涉及肢体时在病情难以控制的情况下应果断考虑截除肢体控制病情，同时可联用有效抗菌药物及积极抗休克和器官功能支持治疗。

（参考文献略）