导读
手术中熟练运用正确的缝合吻合技术及合适的缝合材料能有效控制术中出血，缩短手术时间，避免术后出血胆漏等并发症的发生，增强手术安全性，符合新时代肝脏外科发展的理念。因此术者规范科学的应用缝合吻合技术，选择合适的缝合材料对肝脏手术具有极其重要的意义。今天，小梯根据中国科学医院刘连新教授的讲座，与各位同道分享肝脏手术中缝合技术和缝合材料的选择。
创面止血
肝创面出血处理
?直径2mm血管的出血：可以应用止血能量器械，包括单极电钩、双极电凝、百克钳、射频止血系统以及氩气刀等
?直径2mm的血管：可以应用钛夹或Hemo-lock夹闭合
?最确实有效的办法是缝合结扎，也更符合精准肝切除的发展理念：
5-0ProleneHemo-seal或PDSII
小的管道行“8”字缝合，大的管道行连续缝合
?肝切除断面不做常规对拢缝合，肝脏外伤时为抢救生命、创伤控制可行对拢缝合：
若血流动力学稳定，可选择逐一缝合各损伤血管
若血流动力学不稳定可选用肝针行间断褥式对拢缝合创面，有助于创伤控制，缩短手术时间
腹腔镜下肝切除出血缝合处理
?腹腔镜肝切除的缝合指征与开放手术一致，但对于缝合技术要求更高，缝合难度也更大；
?循肝静脉途径开展的解剖性肝切除使得肝静脉出血缝合变得十分必要；
?主干肝蒂或肝静脉的出血，缝合仍然是最有效和恰当的选择；
?腹腔镜肝切除手术创面止血采用电凝等器械止血，对于需保留的主干肝蒂或肝静脉需要4-0或5-0ProleneHemo-seal缝线间断或连续缝合。
血管缝合
肝脏手术缝合材料
?共识建议：用普理灵Prolene进行血管缝合
最新款普理灵Hemo-seal防渗漏针实现了接近1:1的针线比，可以减少针眼导致的漏液。
Prolene防渗漏针针孔渗漏速率：
比普通Prolene降低67%
比ePTFE缝线降低59%
同时，除了具有Prolene缝线操作手感外，还有以下优势：
缝线封堵针眼，预防针眼渗血
减少补针和额外止血材料使用
降低手术风险
肝切除术中动脉残端处理
?开放肝切除常用双重结扎
?腹腔镜肝切除多选用钛夹或Hemlock夹等夹闭较粗大动脉，不可否认该方法有：
结扎脱落的风险
与助手的打结水平有关
不合适的结扎力度还有形成动脉瘤的风险,有可能引起大出血（有经验的外科医生一般打第一个结时会采用较粗的线且力度相对缓和）
?管径3mm动脉残端尽量选择缝扎
?肝切除后断端或动脉侧壁破口的缝合可以应用6-0或7-0Prolene行“8”字或连续缝合
Prolene升级版-Everpoint(6-0~8-0)
~独特的钨铼合金钢材
同时提升抗弯性和穿刺性穿刺用力降低高达70%
~优化的针线比
针体更细,带来针线比接近1:1的防渗漏功能降低针眼渗血达67%
~开放肝门胆管癌术——肝动脉残端缝合（视频）~
共识观点总结
术后大出血是肝切除最为严重的并发症，尤其是直径3mm的动脉，因此，肝切除术中对于动脉残端的处理显得尤为重要。肝切除后断端或者动脉侧壁破口的缝合可以选用6-0或7-0单股不可吸收线“8”字或连续缝合，对于直径3mm的动脉残端尽量选择缝扎。
肝移植动脉重建过程中的缝合
?避免外膜进入血管腔内引起血栓形成
?全层缝合，尤其不要漏掉血管内膜
?避免直接钳夹造成内膜损伤
?清除血管腔内血块、组织碎屑等异物
?尽可能自血管腔内向腔外进针，由外向内进针很易将动脉硬化斑块掀起，很可能形成夹层及继发血栓形成
?清除血管腔内血块、组织碎屑等异物
?动脉直径3mm时可选用连续或间断缝合
?动脉直径3mm或有动脉内膜撕裂时应选用间断缝合
肝移植动脉重建过程中的缝合
?动脉直径3mm时可选用端端缝合和分支补片缝合
?动脉直径3mm时选择分支补片缝合
?分支补片法操作步骤：
受体侧在肝固有动脉和胃十二指肠动脉分叉以远1cm处结扎切断；
于近心端肝总动脉管腔相对缘纵行劈开动脉璧成伞状,沿肝总动脉管腔四周1~1.5mm处修剪成圆而成补片；
以相同方法修整供肝，将肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉处的动脉壁纵行劈开，修整成补片；
将供受体的两补片相吻合，重建肝动脉；
吻合方法改进为四定点连续缝合法。
肝切除过程中肝静脉出血的处理
?小出血
5-0ProleneHemo-seal缝线进行连续缝合
?肝静脉分支与主干交界处断裂
如破口较小、呈筛孔状，局部压迫止血
如破口稍大，则需用5-0ProleneHemo-seal或6-0ProleneEverpoint缝线缝合修补
?肝静脉主干与分支夹角处撕裂伤
止血棉压迫或以血管钳钳夹裂口，进一步离断损伤血管周围肝组织，充分显露静脉主干与分支局部裂口及静脉分支根部，一同缝扎后从远端离断分支血管
?肝静脉分支切开、切断或夹闭一半后切断
不盲目止血,局部压迫控制出血后，寻找断裂血管的两侧断端，分别以血管夹夹闭止血，如断端已回缩，应分别缝扎止血
?肝静脉根部及下腔静脉撕裂伤
建议迅速以纱布填塞，及时阻断肝上和肝下下腔静脉后再行处理
肝切除门静脉系统损伤和重建
?门静脉分支完整切除，断端可采用5-0ProleneHemo-seal缝线连续缝合，也可以连同肝动脉和胆管一同应用切割闭合器夹闭。
?门静脉侧壁破口的缝合和门静脉之间吻合重建一般采用5-0ProleneHemo-seal间断或者连续缝合，应该确保缝合时外翻，内膜靠拢。因门静脉弹性较大，在门静脉缝合重建打结时不要过紧，以便其充盈后有足够的扩张空间。
?肝癌合并有门静脉癌栓切开取栓时，门静脉切口可采用连续缝合；但在打结时需注意保证是在门静脉充盈的情况下；若门静脉切除重建，预留的两端血管足够长，预计张力适中时可直接吻合；张力过大时，可选用自身血管或人造血管进行桥接缝合，均首选连续缝合。
?建议采用5-0ProleneHemo-seal连续缝合，打结时保持门静脉充盈度。
~开放肝门胆管癌术—门静脉左端残端缝合~
共识观点总结
门静脉侧壁破口的缝合和门静脉之间吻合重建一般采用5-0Prolene间断或者连续缝合，因门静脉壁较厚，应该确保缝合时外翻，内膜靠拢。因门静脉弹性较大，在门静脉缝合重建打结时不要过紧，以便其充盈后有足够的扩张空间。
若在门静脉切除重建的情况下，若预留的两端血管足够长，预计张力适中时可直接吻合，若张力过大，可选用自身血管或人造血管进行桥接缝合，均首选连续缝合。
胆管缝合
肝脏手术缝合材料
?共识建议：用普迪思PDSII进行胆管缝合
胆汁液为碱性，会加速编织性PGA或PGLA可吸收缝线的张力降解，导致其张力维持时间缩短，而经碱性消化液浸泡后，PDSII的抗张强度基本无衰减。
肝切除及肝移植时胆道缝合技术
?直径2mm胆管断端：结扎或者缝扎
?较粗的胆道断端：采用4-0ProleneHemo-seal连续缝合或直线切割闭合器夹闭离断
如果胆管不具备端端吻合条件，建议行胆管空肠Roux-en-Y吻合，尽量避免行胆管空肠侧侧吻合
?肝移植胆道重建时连续缝合与间断缝合都可选用
?胆道重建缝合时确保线结打在腔外，建议采用5-0或6-0或7-0PDSII间断或者连续缝合，也可以采用后壁连续前壁间断缝合的方法
肝切除中直线切割闭合器的应用及钉仓的选择
?腔镜切割吻合器的应用可有效控制术中出血，缩短手术时间，降低术后出血及胆漏的发生
?切肝过程中钉仓选择主要依据切割组织的厚度
?仔细探查残端有无出血、胆漏等，必要时4-0或5-0ProleneHemo-seal连续或间断缝合加固
?肝切除中应用直线切割闭合器是安全、可行的钉仓的选择主要依据切割组织的厚度，必要时4-0或5-0ProleneHemo-seal缝合加固残端。
END
参考资料：
中华医学会外科学分会.肝脏手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志,,39(1):11-14.中国实用外科杂志《普通外科缝合技术与缝合材料专家共识（版）》影像书
责任编辑
Zelin
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