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不久前，一位78岁的老汉，因“右下肢肿痛2周”，经市一院风湿免疫科门诊收治入院。这是一名特殊的右下肢剧痛的患者。医院，经对症治疗，右下肢疼痛未见好转。患者在病房里呼天哭地：“医生啊，快让我不痛啊，我受不了啦，不行啊，把我腿锯掉吧!”究竟是什么原因引起患者右下肢剧痛呢?
01
探索病史查找线索
患者2周前劳作后右膝关节出现疼痛伴有肿胀不适，右膝关节屈伸活动受限，局部皮温升高;
医院对症治疗，右下肢疼痛未见好转;
入院查体右下肢疼痛剧烈、拒触，肿胀明显，足背动脉搏动减弱，腘窝、足底出现大片瘀斑(具体见下图)，病情呈现“难、急、危”特点;
既往史、个人史、婚育史无特殊。
诊断经过层峦叠嶂
入院后，风湿免疫科主任任义乐博士组织全科会诊，对该患者的疾病诊断进行详细讨论：
1.右胫腓骨(膝关节)CT检查示：①右侧膝关节退行性改变;②右膝关节腔积液③右膝小腿软组织稍肿胀，随诊复查。下肢CT检查出来的膝骨关节炎等病变似乎与病情不符，但至少排除了骨折等外伤疾病。
2.右下肢动静脉超声检查结论：右下肢动静脉血流未见异常，排除了血管动静脉栓塞性疾病。
3.感染性疾病：患者无发热，无其他中*症状，血常规正常，炎症指标血沉、C-反应蛋白正常，感染性疾病无依据。
4.传统风湿病：如类风湿关节炎、痛风、血管炎等容易引起肢体剧痛的疾病可能性小，因为除去症状体征不像外，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、血管炎抗体谱、抗核抗体谱、血清尿酸等监测均阴性。
5.血友病等血液异常疾病：患者无既往出血病史，无血液病家族史，血小板正常，凝血功能正常，血液系统疾病无依据。
6.外周神经病变：剧痛可以解释，怎么会有关节肿胀及出血呢?
7.……
经过全科讨论，逐一排除，虽然未能明确诊断，但一致认为“下肢剧痛病史、关节炎、血管出血”等关键词是寻找疾病、明确诊断的重要出发点。
病史和常规的辅助检查似乎让该病例初现眉目：膝骨关节炎发生了某种异常，引起血管出血导致下肢剧痛。
02
超声助力柳暗花明
下面怎么办呢?任主任决定使出肌骨疾病诊断“核心武器”——肌肉骨骼超声检查。
患者肌肉骨骼超声检查
经检查提示：患者右膝关节腘窝处腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊可见片状液性暗区，范围约63×10×23mm3，内可见光带分隔，CDFI：未见明显血流信号。右膝关节腘窝囊肿破裂(血肿机化可能);右膝关节多处滑膜增生较厚约16mm，内部回声不均，CDFI:内示血流信号。右膝股四头肌腱、髌腱未见肿胀及撕裂。
揭秘答案擒拿“元凶”
到此，病因豁然开朗：患者平素有膝骨关节炎，伴发了腘窝囊肿，2周前劳作后引起囊肿破裂，撕裂邻近血管，囊肿内容物和血性物进入小腿肌肉间隙，引发下肢剧痛、肿胀、皮肤瘀斑等表现。
趁热打铁，让我们通过下图学习一下腘窝解剖结构和腘窝囊肿是什么?
腘窝囊肿，又称Baker(贝克)囊肿，位于腘窝，为肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊的病变。命名由来：年Baker首先发表了膝部滑膜囊肿的形成与关节疾病有关的经典性论著，认为腘窝囊肿是与膝关节腔相通的膨大滑液囊。
传统CT检查无法发现和诊断腘窝囊肿，超声检査可明确诊断其性质及其完整性。
腘窝囊肿超声探查技巧：
下肢深静脉中股静脉、腘静脉较粗且解剖位置相对固定，识别较为容易;胫、腓静脉及肌间静脉位置较深、发生血栓时超声表现为不可压闭的管状低回声，与腘窝囊肿破裂形成的窦道极为相似。此时，顺着低回声的走行方向朝腘窝区进行连续扫查，即可做出鉴别诊断：延续进入腘静脉的为肌间静脉血栓，与腘窝囊肿相连的即为腘窝囊肿破裂形成的窦道。
腘窝囊肿治疗：
①目前有关腘窝囊肿治疗的文献表明，囊内注射皮质类固醇加囊肿开窗是一种有效的非手术治疗方法。关节镜手术已得到最广泛的研究，并有较好的治疗结果。
②治疗注意点：腘窝囊肿破裂时，由于囊液外漏、出血以及周围组织继发炎性改变，会出现相应部位的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变等症状，与急性下肢深静脉血栓的临床表现极为相似，但治疗原则完全相反，如果错误地使用抗凝和溶栓治疗会加重患者病情，严重者甚至可能引起骨筋膜室综合征危及患者生命，因此准确的鉴别诊断尤为重要。
03
联合会诊确定方案
患者高龄，身体虚弱，病情疑难危重，虽然诊断明确，但治疗一点马虎不得。任主任经过联合骨科、血管介入科等多学科会诊后给出治疗方案，具体如下：
行内科保守治疗;
抗炎止痛、改善微循环;
曲安奈德右膝关节腔靶点注射减轻关节炎症;
中药外敷及塌渍，中西医结合治疗;
直线偏振光照射促进腘窝积液、血肿吸收。
治疗效果
经过任主任团队2周的精心治疗和护理，患者右下肢肿胀疼痛消失，可下地行走，活动不受限，生活能够自理。
经验总结
肢体肿痛疾病众多，原因多样，务必专科诊治，不能简单止痛，一“止”了之，否则轻则延误治疗时机，重者引起肢体坏死及截肢风险。
科室介绍
医院风湿免疫科，学科带头人为任义乐博士，科室拥有专科医师11人，均为博士或硕士研究生，床位50张。科室主攻类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、骨关节炎、颈椎病、腰椎病、骨质疏松、成人斯蒂尔病、纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病等常见风湿免疫病的诊治，还擅长免疫性眼病、免疫性肺病、免疫性脉管病、代谢性肌骨疾病、感染相关性风湿病等多种疑难危重风湿免疫病的诊治。
检查项目：
风湿免疫病诊治所需的各种自身抗体、免疫功能、淋巴细胞亚群、IgG4、HLA-B27、唇腺病理、滑膜病理、肾脏病理、肌骨超声等。
治疗特色：
中西药物治疗、膏剂外用、关节腔给药、针刀介入、超声介入、针灸推拿、理疗康复、免疫吸附、血浆置换、细胞移植等多种治疗手段。
工作时间：
专家门诊：周一全天，周三上午
门诊地点：
3号楼(门诊楼)2层内科诊区风湿免疫科诊室
病房：
24小时值班(4号楼14层)
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