静脉血栓

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病例10则,吃透心电图STT改 [复制链接]

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心电图在内科疾病诊断中拥有不可或缺的地位,如何从缤纷复杂的ST-T改变中识别高危患者,是心内科医生必备的临床技能。今天特总结临床亲历的一些高危心电图病例,与同道分享共勉。

01肺栓塞

65岁女性,因「反复晕厥、胸闷、憋喘10天」入院。急查化验:肌红蛋白49.82ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶6.14ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白I0.03ng/mL(0~2.5);BNPpg/mL↑(0~);D-二聚体7.28mg/L↑(0~0.55)。图1.入院时心电图心电图解读:窦性心动过速、SIQIIITIII征(即I导联S波加深,III导联出现Q/q波及T波倒置)、V1~4导联T波倒置和ST段压低,前壁继发性缺血改变,提示右心负荷重,V5~6导联S波显著,顺钟向转位,以上非特异心电图表现疑诊肺栓塞。结合病史,活动后憋喘、心慌显著,近期双下肢无力、疼痛,D-二聚体增高,超声示左下肢深静脉血栓形成、双侧小腿局部肌间静脉血栓形成,完善CTPA进一步明确诊断。图2.CTPA确诊肺栓塞明确诊断后给予rt-PA50mg溶栓治疗,溶栓后复查心电图。图3.溶栓次日心率下降、SIQIIITIII征改善、胸前导联T波较前恢复直立

02Wellens综合征

73岁女性,因「发作性上腹疼痛14天,加重4天」入院,可向咽喉部放射,伴烧心、胸闷、气短。急查化验:肌红蛋白24.81ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶2.92ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白I0.ng/mL(0~2.5)。图4.入院时心电图心电图解读:胸前导联T波倒置,以V2~3导联为主,可扩展到V4~6导联,无异常Q波或R波振幅下降或消失,无ST段移位或轻度抬高(0.1mV),考虑Wellens综合征。图5.冠脉造影示前降支近中段弥漫性狭窄,最重狭窄95%,植入支架1枚图6.术后心绞痛缓解心电图T波较前对称性深倒,以后逐渐转为直立Wellens综合征的出现多提示左前降支近段严重狭窄,属高危心绞痛,不进一步积极处理很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死,早期行冠脉成形术或冠脉搭桥是强烈指证;一旦进行运动平板检查,可能诱发猝死。

03Dewinter综合征

48岁男性,因「胸痛2小时」入院。急查化验:肌红蛋白70.40ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶2.30ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白I0.ng/mL(0~0.03);总胆固醇8.00mmol/L↑(2.8~5.85)、低密度脂蛋白胆固醇5.26mmol/L↑(2~3.36)。图7.入院时心电图(-12-:23)图8.复查心电图(-12-:38)心电图解读:-12-:23心电图示II°I型房室传导阻滞,aVR导联ST段上抬0.2mv,V1~V2导联QS波,ST段上抬0.2~0.4mv,V4~V6导联J点压低2~3mm,ST段呈上斜型下移,T波高尖对称,考虑Dewinter综合征。19:38复查心电图胸前导联ST段较前抬高。图9急诊冠脉造影LAD近中段钙化并血栓影,次全闭塞Dewinter综合征患者大多数是中青年男性,多以胸痛为初发症状,多伴高胆固醇血症。这种特征的心电图表现以ST段压低为主,但造影多提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞,一旦诊断处理原则同急性ST段抬高型心肌梗死,需立即急诊冠脉介入治疗开通梗死血管。

04左主干病变或三支病变

64岁男性,因「发作性剑突下疼痛10天」入院。急查化验:肌钙蛋白I0.ng/mL↑(0.01~0.)。图10.心电图「6+2」现象心电图解读:心电图表现为「6+2」现象,广泛导联中,至少有6个导联的ST段压低和2个导联抬高,提示左主干病变或三支病变。6+2诊断标准:广泛导联ST段压低0.1mv及T波倒置;aVR和V1导联ST段抬高;aVR抬高振幅V1。图11.冠脉造影示左主干末端95%狭窄,前降支近段90%狭窄,回旋支近段80%狭窄图12.冠脉造影示右冠中段80%狭窄,后降支向前降支逆向供血图13.经抗凝、抗血小板、扩冠药物治疗后心电图

05Niagara瀑布样T波

65岁女性,因「反复意识丧失5天」入院,入院后反复III°房室传导阻滞、阿斯发作,心电图Niagara瀑布样T波,紧急植入临时起搏器。图14.III°房室传导阻滞伴Niagara瀑布样T波心电图解读:T波巨大倒置,倒置T波的振幅多数1mv,部分可达2mv以上,巨大倒置T波基底部较宽,两肢不对称,QT间期显著延长。倒置T波常出现在胸前导联,集中在中胸及左胸V4~6导联,也可出现在肢体导联。Niagara瀑布样T波的演变迅速,可持续数日后自行消失。Niagara瀑布样T波见于各种颅脑病变及脑血管意外、完全性房室传导阻滞或多束支阻滞发生恶性心律失常时、伴发交感神经过度兴奋的其他疾病。

06肥厚型心肌病

78岁女性,因「发作性胸闷、胸痛10年,加重3小时」入院。急查化验:肌红蛋白.70ng/mL↑(1.5~70)、肌酸激酶同工酶34.40ng/mL↑(0.6~6.3)、肌钙蛋白I1.ng/mL↑(0~0.03)。图15.入院心电图房颤心律,QRS波电压升高,V4~6导联ST段压低,T波倒置图16.急诊冠脉造影血管未见明显狭窄图17.心脏超声测量室间隔厚度16mm,提示肥厚型心肌病

07应激性心肌病

71岁女性,因「胸痛、一过性意识不清4天」入院。急查化验:肌红蛋白15.52ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶1.69ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白I0.ng/mL(0~2.5);B型钠尿肽测定pg/mL↑(0~)。图18.入院心电图广泛导联ST段抬高,QT间期延长,II、III、aVF导联可见Q波图19.冠脉造影血管未见明显狭窄完善心脏超声示左室舒张期前后径47mm,EF45%,左室心尖部呈球样扩张,矛盾运动,基底部运动增强,心尖部见2×1cm附壁血栓,固定,无活动。追问患者病史,发病前其亲属去世情绪悲伤,诊断应激性心肌病。后复查心电图ST段回落,超声心功能恢复正常。图20.复查心电图ST段回落

08急性重症心肌炎

43岁男性,因「发热5天,反复肢体抽搐2小时」入院。急查化验:肌红蛋白94.20ng/mL↑(1.5~70)、肌酸激酶同工酶77.70ng/mL↑(0.6~6.3)、肌钙蛋白I14.ng/mL↑(0~0.03);B型钠尿肽测定pg/mL↑(0~)。图21.入院心电图III°房室传导阻滞,V1~3导联ST段抬高,II、III、aVF、V4~6导联ST段压低图22.急诊冠脉造影血管未见明显狭窄结合患者发热、上呼吸道感染病史,CRP、血沉、白细胞等炎症指标增高,心脏超声EF减低,诊断急性重症心肌炎。有时急性心肌、心包炎ST段抬高的形态难与STEMI区分开,心电图动态监测中重症心肌炎可出现广泛导联低电压,QRS波形态增宽,提示病情危重,心电图可随病情好转恢复;急性心包炎可出现较特异的PR段压低,不出现Q波,STEMI出现Q波,急性心包炎的T波始终与ST段方向一致,而T波和ST段方向不一致是心肌梗死的心电图特征。图23.治疗数日后V1~3导联ST段回落,II、III、aVF、V4~6导联ST段回归基线

09支架内血栓

63岁男性,因「剑突下不适1天,胸痛20分钟」入院。急查化验:肌红蛋白49ng/mL(23~)、肌酸激酶同工酶5.9ng/mL(2~7.2)、肌钙蛋白I0.ng/mL↑(0.01~0.)。图24.胸痛前心电图房颤心律图25.胸痛发作时胸前导联ST段抬高,T波高尖图26.胸前导联ST段进一步抬高,Q波形成图27.急诊冠脉造影前降支近段40~50%狭窄,以远闭塞,于近中段至前降支开口植入2枚支架图28.患者PCI术后2小时再次胸痛,复查心电图胸前导联ST段再次抬高图29.再次行急诊冠脉造影示前降支支架内血栓形成,予支架内球囊充分扩张后血流恢复图30.术后胸痛缓解心电图ST段回落图31.次日心电图ST段进一步回落,T波倒置

10冠脉痉挛、巨型R波

49岁女性,因「发作性心前区不适8年,加重8天」入院。既往行冠脉造影回旋支远段95%狭窄植入支架1枚。急查化验:肌红蛋白10.37ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶9.68ng/mL↑(0.6~6.3)、肌钙蛋白I1.ng/mL(0~2.5)。入院后反复胸痛发作。图32.无胸痛发作时心电图,ST-T段改变图33.胸痛发作时捕捉到胸前导联ST段抬高图34.胸痛伴室颤发作图35.胸痛发作时I、aVL、V4~6导联出现巨型R波图36.冠脉造影示痉挛血管及给予硝酸甘油静推后,原支架内通畅冠脉痉挛时可捕捉到一过性相邻导联ST段抬高0.1mv,T波高耸或假性正常化,伴对应导联ST段压低,发作后完全恢复正常,非典型者表现为ST段压低或仅有T波倒置,伴随上述缺血ST-T段改变可出现各种心律失常;巨型R波心电图综合征是以心电图改变为主的病征,短暂发生在急性大面积心肌缺血(急性心梗、运动试验、变异型心绞痛、冠脉球囊扩张阻塞时)数秒至数分钟的极早期,主要表现为R波时限增宽、振幅增高,在ST段抬高幅度最大的导联尤为明显。R波一旦出现,属于绝对的「闪电杀手」,一不小心患者可能在劫难逃。心电图的识别和动态监测是心血管医师的看家本领,面对缤纷复杂的病情变幻,实时
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