近年来，加速康复外科（ERAS）的理念及路径在我国得到迅速普及和广泛应用。临床实践表明，ERAS理念及相关路径的实施必须以循证医学及多科室合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。今年，中华医学会外科学分会和麻醉学分会发布了《中国加速康复外科临床实践指南（版）》，对版指南做了更新。下面主要节选该指南静脉血栓相关部分内容。
加速康复外科核心项目及措施
术前预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、化疗、复杂手术（手术时间≥3h）和长时间卧床病人是静脉血栓栓塞症的高危人群。
在治疗方面建议：
（1）除外活动性出血、高出血风险等禁忌证后，所有因恶性肿瘤行复杂手术的病人均应予普通肝素或低分子肝素预防性抗血栓治疗。
（2）预防措施建议从术前开始。
（3）机械性预防措施如肢体锻炼、间歇性压力梯度仪等，可作为药物性预防的辅助措施，但不能作为唯一措施。
（4）药物和机械性预防的联合应用有助于高危病人的血栓预防。
（5）对接受复杂手术的肿瘤病人建议行7～10d的药物性预防；对于合并VTE高风险因素如运动受限、肥胖、VTE病史行开腹或腹腔镜下腹盆腔复杂手术的肿瘤病人，术后建议应用LMWH持续4周。对低危病人可视具体情况酌定。
术后早期下床活动
早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。
肝胆外科手术预防静脉血栓的管理
肝切除手术病人常存在凝血和抗凝物质同时丢失的状态，恶性肿瘤和大型手术均为术后血栓形成的高危因素。有研究结果表明，肝脏外科手术静脉血栓发生率高于其他腹部手术，建议术前以Caprini评分系统进行VTE风险评估，并行双下肢静脉超声检查。
静脉血栓的预防与治疗方式主要包括物理措施及药物应用。物理措施包括术后早期活动、间歇性空气加压装置；药物预防包括抗血小板药物、低分子肝素、维生素K拮抗剂、华法令、利伐沙班等。行LMWH干预者应在术后2～12h开始，持续至可完全独立下床活动；对于肝脏肿瘤病人，抗凝治疗可持续应用至出院4周后。对于硬膜外镇痛的病人，早期慎重抗凝治疗。
建议：术前根据Caprini模型评估病人血栓风险，根据PVT的风险因素，个体化制定预防术后门静脉血栓的方案。证据等级：高；推荐强度：强烈推荐。
胃外科手术围手术期静脉血栓预防
下肢深静脉血栓形成是外科住院病人围手术期常见的并发症之一，发生率可达10%～40%。恶性肿瘤、高龄、肥胖及血液高凝状态是DVT的风险因素。建议胃外科手术病人术前常规使用Caprini量表评估VTE风险并采取相应预防措施。
胃外科手术后病人应早期下床活动，预防Caprini低危及以上风险的病人静脉血栓栓塞，动态评估病人的静脉血栓栓塞风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略。一般手术病人建议预防7～14d或直至出院，对胃恶性肿瘤静脉血栓栓塞高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周。
建议：术前使用Caprini量表进行DVT风险评估并采取相应的预防措施。病人术后应早期下床活动，对Caprini低危及以上风险的病人，通过术后凝血指标检测综合评估血栓风险，个体化应用机械性或（和）药物性抗凝治疗措施。证据等级：高；推荐强度：强烈推荐。
结直肠外科手术预防性抗血栓治疗
结直肠外科手术病人是围手术期VTE高危人群，未采用预防措施的结直肠癌手术病人，术后VTE发生率高达10.59%。术后VTE风险因素包括高龄、伴有高血压、糖尿病合并肥胖、溃疡性结肠炎、晚期恶性肿瘤（Ⅲ~Ⅳ期）、高凝状态、糖皮质激素使用史、腹腔镜手术、术后发生肠梗阻和吻合口漏并发症等。
中高危病人建议采用机械加药物预防VTE。LMWH或普通肝素可降低VTE的发生率和病死率，且出血风险也较低。与单纯ICP比较，ICP联合药物预防可降低肺栓塞和深静脉血栓的发生率。
建议：术前采用Caprini评分对结直肠癌手术病人进行VTE风险评估；通过机械性措施预防VTE直至出院；对中高危病人建议采用机械联合围手术期药物预防VTE。证据等级：高；推荐强度：强烈推荐。
参考文献：中国加速康复外科临床实践指南（版）.中国实用外科杂志,,41(9):-
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