院内VTE防治管理制度
——医院评审迎检必备
导语：根据《医院评审标准（年版）》第三部分第六十九条要求，医疗机构有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。据此，杏林职苑根据VTE最新国家指南、标准，医院管理实际，特编制《院内VTE防治管理制度》，以供三级、医院编制评审（复审）迎检材料时参考，同时可作为日常医疗管理制度。
目录
一、总则
（一）目的
1.医院内VTE防治，医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治管理体系，降低住院患者VTE发病率、致残率、致死率，保障患者医疗安全。
2.规范VTE的预防、诊断与治疗，降低VTE导致的疾病负担，并进一步改善患者预后，提高医疗质量。
（二）定义
1.静脉血栓栓塞症（VTE），是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2.深静脉血栓形成（DVT），是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
3.肺动脉血栓栓塞症（PTE），是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。
（三）适用范围
所有住院患者。
二、院内VTE防治体系
（一）VTE防治管理委员会
1.人员组成
主任委员：主管医疗副院长
副主任委员：医务部主任、护理部主任
成员：各临床科室负责人，放射科、检验科和药剂科负责人，医务部和护理部负责人（副），信息科负责人。
秘书：医务部主任（兼）
2.主要职责
（1）医院内VTE防治管理的规章制度并监督实施；
（2）对医院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查；
（3）医院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（4）明确各有关部门、人员在防治工作中的责任；
（5）建立VTE救治绿色通道；
（6）医院内VTE相关科研工作；
（7）培训和教育，包括对医生、护士、药师及新入职员工的系列培训。
（二）VTE防治管理办公室
1.人员组成
主任：医务部主任
成员：质管、护理、信息等相关部门负责人和医务部门负责人（副）。
2.主要职责
（1）对医院内VTE防治落实情况进行检查和指导，包括：定期评价血栓风险评估和预防策略的实施情况；医院内VTE预防实施整体情况进行监督反馈；
（2）VTE防治管理进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指导实施，并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的效果；
（3）对医务人医院内VTE防治培训并考核。
（三）科室VTE防治管理小组
1.人员组成
组长：科室主任
成员：医疗组长、护士长及VTE联络员。
2.主要职责
（1）科主任为科室内VTE防治管理的第一负责人，负有管理责任；
（2）医疗组长在科主任领导下开展工作，医院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实，具体包括以下几方面：对所有住院患者实行血栓风险评估和出血风险评估；对高危患者制定预防策略和实施预防措施；对患者和家属进行血栓预防知识宣教和指导；对血栓事件进行早期识别和及时处理；
（3）VTE联络医院内VTE相关资料，对科室VTE防治进行反馈并持续改进。
三、VTE评估
（一）VTE风险评估
1.评估对象：所有住院患者，特别是VTE高风险科室（如骨科、重症医学科、神经科、妇科、产科、肿瘤科）的住院患者。
2.执行人：护士做初步评估后，由主管医师确认评估。
3.评估内容：患者因素、外科因素、内科因素、治疗相关因素等。
4.评估工具及风险分级：
（1）手术患者采用Caprini评分量表（表1），按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为3组：低危（≤2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）。
（2）对非手术患者采用Padua评分量表（表2），按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为2组：低危（0～3分）、高危（≥4分）。
5.评估时机及记录：
（1）患者入院2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估；
（2）患者病情或治疗变化时评估：如进行手术或介入操作（术前24h内、术中、术后24h内）、转科（转科后24h内）、护理级别发生变化、报/停病危（病重）等特殊情况；
（3）患者出院前24h内进行评估；
（4）低风险患者每周评估1次；中度风险患者至少每周评估2次；高风险及以上患者每日评估；
（5）护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期并签名。
（二）出血风险评估
1.评估对象：所有需要进行VTE预防的住院患者。
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