为指导和规范VTE合并CKD患者的抗凝治疗，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会制定了《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》，发表在《血管与腔内血管外科杂志》年1月第1期，其内容包括VTE合并CKD的肾功能评价方法、VTE与CKD的相关性、抗凝药物种类、出血风险评估、抗凝剂相关性肾病、抗凝药物的选择、其他临床抗凝实践要点及展望等多方面，本文节选并总结相关专家共识，分期刊登，供大家学习参考（本期为最后部分）。
作者：曾文、周小刚
1.VTE合并CKD患者的出血风险评估
出血风险高危患者，抗凝治疗要谨慎，需治疗前充分评估，在抗凝期间，注意复查和监测，定期评估。
没有专门针对VTE合并CKD患者的出血风险评估量表。
出血风险的评估建议使用HAS-BLED评分（表6）。
专家共识：建议采用HAS-BLED评分评估VTE合并CKD患者抗凝治疗的出血风险。
2.抗凝剂相关性肾病
抗凝剂相关性肾病（anticoagulant-relatednephropathy，ARN）---应用抗凝剂如华法林、达比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班引起的的AKI。
机制——①过度抗凝导致的肾小球出血和管型阻塞。②抗凝药可能对肾小管具有直接*效应，发生ARN的患者病死率是未发生ARN患者的2倍，伴有CKD或使用华法林治疗的老年患者发生ARN的风险最高。
如何避免ARN①注意药物之间相互作用。②合理选择抗凝药物剂量。③进行必要监测。④尽量减少过度抗凝。
专家共识：CKD合并VTE患者抗凝治疗期间，应监测肾功能，如出现肾功能不明原因恶化，应考虑ARN可能，必要时需进行肾脏活检以确认。
ARN肾活检病理特点----与肾小球损伤程度不成比例的大量肾小球出血
确认ARN处理：服用的华法林切换成DOACs；而接受DOACs的则需要减量。
非ARN，则继续抗凝治疗并治疗肾脏疾病。
专家共识：避免过度抗凝是最好的防治ARN的方法3.结合eGFR水平和抗凝阶段选择合适的抗凝药物
VTE合并CKD患者的抗凝药物需结合eGFR和抗凝阶段进行选择(表7)
3.1．eGFR≥50ml/（min·1.73m2）
(1）急性VTE初始抗凝阶段
①可选起效较快的利伐沙班、阿哌沙班或LMWH。
②艾多沙班和达比加群酯不首选。
③普通肝素多用于出血风险高危或一旦出血就需要尽快拮抗的患者。
④阿加曲班和磺达肝癸钠不建议首选。
(2）VTE的长期抗凝
①华法林进行长期抗凝
②DOACs替代华法林，可选择利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯等需加强监测，警惕出血和ARN风险。
专家共识：eGFR≥50ml/（min·1.73m2）的初始抗凝可以选择利伐沙班、阿哌沙班、LMWH或普通肝素；长期抗凝可选择利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群酯等DOACs或华法林。
3.2．eGFR30~49ml/（min·1.73m2）
肾功能中度减低，需选用受肾脏功能影响较小的药物,需要注意加强监测，警惕出血和ARN风险。
(1）在初始抗凝阶段，可选择起效较快的阿哌沙班、利伐沙班、LMWH或普通肝素。
艾多沙班和达比加群酯不作为初始抗凝的首选。
LMWH建议通过抗Xa活性监测调整剂量
阿加曲班可应用但不作为常规推荐。
磺达肝癸钠慎用。
(2）在VTE的长期抗凝阶段，可选用阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯等DOACs或华法林。
除阿哌沙班无需调整剂量外，其他DOACs（如利伐沙班、艾多沙班和达比加群酯）均需要降低剂量。需要注意加强监测，警惕出血和ARN风险。
专家共识：eGFR30~49ml/（min?1.73m2）的患者，初始抗凝可以选择阿哌沙班、利伐沙班、LMWH或普通肝素；长期抗凝可选择阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯等DOACs或华法林。利伐沙班、艾多沙班和达比加群酯需减量，阿哌沙班和LMWH无需常规调整剂量。
3.3eGFR15~29ml/（min·1.73m2）
(1)在初始抗凝阶段，可以选择普通肝素、低剂量LMWH（依诺肝素、达肝素、亭扎肝素）或低剂量阿哌沙班（2.5mg，2次/天）抗凝，而利伐沙班应慎用。艾多沙班不作为初始抗凝的首选。达比加群酯禁用。
阿加曲班可作为初始抗凝，初始剂量为0.8μg/（kg·min），根据APTT调整剂量。磺达肝癸钠不推荐。
(2)在VTE的长期抗凝阶段，可选择华法林或低剂量阿哌沙班、艾多沙班。需根据抗Xa活性调整LMWH和DOACs剂量，警惕出血风险和ARN风险。
专家共识：eGFR15~29ml/（min?1.73m2）的VTE合并CKD患者，初始抗凝可以选择普通肝素、低剂量阿哌沙班或阿加曲班，慎重选用部分低剂量LMWH（依诺肝素、达肝素、亭扎肝素）；长期抗凝可选择华法林或低剂量阿哌沙班、艾多沙班。
3.4未透析的eGFR＜15ml/（min·1.73m2）患者
大多数抗凝药物是禁止使用。
(1)在初始抗凝阶段，可选择普通肝素，根据APTT调整剂量。
多数LMWH不推荐，需减低剂量并根据抗Xa活性调整。
阿加曲班可作为初始抗凝药物，需根据APTT调整剂量。
DOACs和磺达肝癸钠禁用。
(2)在VTE的长期抗凝阶段，可应用华法林。
专家共识：eGFR＜15ml/（min?1.73m2）的未透析VTE合并CKD患者，初始抗凝可以选择普通肝素或阿加曲班；长期抗凝可选择华法林。
3.5透析患者
（1）在初始抗凝阶段，可应用普通肝素、LMWH、利伐沙班（10mg，1次/天）或阿哌沙班（2.5mg，2次/天）抗凝。
（2）在VTE的长期抗凝阶段，可选择利伐沙班（10mg，1次/天）或阿哌沙班（2.5mg，2次/天），也可选择华法林进行长期抗凝。
专家共识：透析患者，初始抗凝可以选择普通肝素、LMWH、低剂量利伐沙班、阿哌沙班；长期抗凝可选择低剂量利伐沙班、低剂量阿哌沙班或华法林。
4.其他VTE合并CKD的临床抗凝实践要点
（1）必须在抗凝开始前评估基线肾功能；以后应定期监测肾脏功能。
（2）在开始抗凝治疗前要进行抗凝治疗的风险-效益分析。以后应定期评估决定是否继续。
（3）抗凝疗程应参照抗凝疗程确定的原则，结合发病因素、出血风险、初发还是复发以及风险-效益比来确定。此外，抗凝药物的转换、出血情况的应对等措施均应参照VTE抗凝治疗的标准流程及措施。
（4）抗凝药物的选择，除了结合患者CKD分期外，还须考虑临床概况和联合用药情况等。
（5）严重肾功能不全或高危出血风险患者，抗凝治疗期间应加强监测，尽可能将抗凝药物剂量维持到可以有效抗凝的最低限度，以减少出血风险。
（6）本共识推荐的抗凝药物剂量除了需要根据eGFR及其变化和具体监测指标进行剂量调整外，还需考虑是否存在其他可能导致出血风险增加的高危因素，如高龄、低体重、肝功能损害及其他容易出血的并发症等。抗凝药物的剂量要进行个体化调整。
（7）中国人由于体重较小和基因多态性差异等因素，抗凝可能需要更低剂量。还需临床研究。
（8）建议临床说明抗Xa活性监测所使用的药物和监测目的，同时标注抽血距离服药的时间。
专家共识VTE合并CKD患者，在抗凝治疗前，应评估基线肾功能和风险-效益比；在抗凝治疗中，应监测肾功能，定期评估风险-效益比。
本文改编自陈跃鑫郑月宏《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》《血管与腔内血管外科杂志》年1月第7卷第1期1-13
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