洋洋今年4岁，是男孩都有天真、调皮可爱的一面，他是幸福一家中的宝贝疙瘩，美好在三个月前被改变，不能回想三个月前的一天，趁着孩子睡着，父母出去了仅十几分钟，回来发现孩子由7楼窗户坠落，伤到了头部，伤后即出现意识不清，医院，头颅CT提示“左侧额颞骨、枕骨及双侧乳突壁骨折，枕骨为凹陷性粉碎性骨折，多发脑挫裂伤及脑内血肿;蛛网膜下腔出血;脑室内出血;医院,又给予呼吸机辅助呼吸辅助呼吸，抗感染、降颅压、营养神经及对症治疗，因病情严重，行“气管切开术”。患儿生命体征相对稳定后转至神经外科治疗，继续给予抗感染、抗抽搐、营养神经、降颅压及对症治疗。父母看到孩子时仍意识不清，气管切开状态，离不开氧气;爸爸、妈妈几乎已经崩溃了，孩子醒不过来怎么办?还带着气管套管，呼吸都靠脖子开口处，一筹莫展时，医院的大夫建议他们去医院进行中、西医综合康复治疗。
颅脑损伤多由头部遭受暴力冲击或者打击，导致人体的重要功能出现不同程度的伤害和影响，是造成全球儿童死亡及伤残的一个重要原因，严重危害儿童健康和生命的疾病之一。
由于儿童与青少年颅脑损伤患者需要更长时间的康复和照顾，其成本往往比成人大，各类创伤处于高发状态。据统计，我国每年颅脑损伤发病率约为1%，伤员数量约达到万，其中重型颅脑创伤患者占18%~20%，造成直接经济损失超过亿元，给个人、家庭和社会带来极大的压力和负担。
最后的希望：家人带着全部的希望来到了医院儿童重症康复病区。尹保奇副主任医师对洋洋进行了全面病情了解，洋洋依然意识不清，对外界声音、光线、疼痛刺激也没有明显反应，手和脚都不能正常活动，只能通过鼻子里的管子喂养流质饮食，呼吸通过气管切开处，为重度颅脑损伤。
病区整个团队对洋洋高度非常重视，根据洋洋的病情制定了适合的、精准的康复治疗和康复护理方案。在经过高压氧、中草药剂、针灸促醒、关节松动训练、头部促醒推拿、正中神经电刺激、吞咽功能训练、心肺功能训练等综合治疗后，效果渐显，洋洋慢慢意识好转，让家属欣慰的是，在医、护、治疗人员的精心努力下，几天前，气管套管成功去掉，终于可以通过鼻子正常的呼吸，孩子能正常咳嗽，痰量较前明显减少。吞咽功能较前明显改善，可以通过嘴少量吃一些稀饭。看到孩子反应越来越好，自己会主动活动四肢，出现一些自发声音。父母心情好转。为孩子看病也有了更大动力和希望。妈妈激动的说：是你们让我们找到原来家一样的感觉。
颅脑损伤患儿常表现为：语言及吞咽功能障碍，不能理解和应用语言，颅脑损伤患儿存在或可疑存在失语症和构音障碍，需进行失语症和构音障碍检查，以及吞咽障碍评价和肺活量检查。颅脑损伤患儿语言功能评定常采用汉语体系标准化的S-S语言发育迟缓检查法，包括理解能力、表达能力、基本操作能力、交流态度等四项能力。构音障碍常采用Frenchay,构音障碍评定法评定，分为八个部分，包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语。
吞咽功能评定
吞咽障碍的评定方法包括触摸吞咽动作、反复唾液吞咽试验、饮水试验、摄食-吞咽过程评定及吞咽造影检查等特殊技术检查。
认知功能障碍
颅脑损伤患儿认知功能障碍主要包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮质盲和智能障碍等。认知功能评定常用于了解颅脑损伤的部位、性质、范围和对心理的影响。目前儿童神经发育、认知和智力评定量表有Gesell婴幼儿发展量表、韦氏学龄前儿童智力量表(WPPSI)及韦氏学龄儿童智力检查修订版(WISC-R)等。
运动功能障碍
颅脑损伤患儿可导致多种多样的运动障碍。肌张力异常会影响运动控制，肌力下降、关节活动受限会影响运动功能，此外还有平衡与协调障碍、共济失调、震颤、运动反应迟钝等。目前肌张力评定采用的量表是改良Ashworth痉挛评定量表，常用的肌力测定方法有徒手肌力测试(manualmusletest,MMT)、等长肌力测试(isometricmuscletest,IMMT)、等张肌力测试(isotonicmuscletest，ITMT)、等速肌力测试(iokinciemusleest.IKMT)。共济运动收常用的评定方法有指鼻试验、对指试验、轮替动作等。
日常生活活动能力下降
颅脑损伤患儿多伴有认知障碍，所以在评定日常生活能力时，宜采用包含有认知项目的评定，常用的量表有Barthel指数(BI)、改良Barthel指数(MBI)、功能独立性评定(Wee-FIM)。
颅脑损伤患儿的康复应是全面康复，从急诊手术室，ICU阶段开始，一直到康复中心社区康复和患儿家庭康复治疗，应帮助患儿安排从康复机构到社区的过度。康复治疗可以分为急性期、恢复前和后遗症期三个阶段，不同时期康复的目标及侧重点有所不同。在每个阶段都应该帮助患儿及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。
急性期康复治疗
早期康复的时机
一般而言，一旦患儿病情(包括基础疾患、原发疾患、合并症、并发症等)稳定48-72小时后，即使患儿仍处于意识尚未恢复的状态，也应积极考虑康复介入。
营养支持疗法
给予颅脑损伤患儿高蛋白、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体免疫力，促进创伤及神经组织修复和功能重建。所提供热量应根据功能状态和消化功能逐步增加，同时保持水和电解质平衡。当患儿逐渐恢复主动进食时，应鼓励和训练患儿吞咽和咀嚼。
合理体位及预防并发症
让患儿处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流;偏瘫侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微屈，踝中立位。要定时翻身、变化体位，预防压疮、肿胀和挛缩。可使用气垫床、充气垫圈。预防压疮、呼吸道感染、深部静脉血栓形成等发生。
尽早活动
颅脑损伤患儿一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患儿进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习，循序渐进。大年龄段患儿可应用起立床对患儿进行训练，逐渐递增起立床的角度，使患儿逐渐适应，预防直立性低血压。
急性期常用的康复治疗措施
(1)PT(physicaltherapy)：PT可预防重症患儿长期制动引起的皮肤压疮、深静脉血栓和静脉淤血，防止或减缓继发性关节挛缩和肌力下降，降低因长期卧床所产生的不良影响，促进运动功能恢复。
① 关节活动和体位转移训练主要作用是改善或维持关节周围软组织的伸展性，改善或维持关节的活动范围，防止发生不可逆的软组织短缩，提高运动功能。重症监护室患儿常有意识不清、运动功能受限，因此实施方式多以手法牵伸、器械牵伸、关节活动和体位转移为主，治疗时应注意控制力度，避免出现软组织拉伤和骨折。
② 力量训练早期介入力量训练可改善肌力，促进运动功能恢复。力量训练包括传递神经冲动训练、助力训练和主动训练等。一般来说，传递神经冲动训练用于肌力0~1级的患儿，引导其做主观努力从而引发肌肉的主动收缩;助力训练用于肌力1~2级的患儿，在外力的辅助下，通过患儿主动的肌肉收缩来完成;主动训练用于肌力3级或以上的患儿，可通过主动的肌肉收缩来完成训练。训练过程中，运动的速度、次数、间歇等要根据实际情况给予适当的调整。
③ 物理因子低频脉冲电刺激、蜡疗、中频脉冲电刺激、生物反馈治疗等可兴奋神经肌肉，维持肌肉体积、防止或减缓肌肉萎缩，促进局部血液循环。由于重症患儿的语言表达和感觉多数存在异常，因此，首次治疗剂量应该保持低强度，之后根据患儿的反应适当调整，患儿适应后可逐渐加大治疗强度。治疗时应注意观察患儿反应，不要随意离开，避免因强度过大造成损伤。
(2)OT(occupationaltherapy)：对重症儿童进行作业活动评估首先要考虑患儿的原发病，患儿安全为第一要素;评估时间应配合患儿的睡眠、进食与医疗措施，避免进一步增加患儿的压力;总之，切记需要在保证重症儿童生命体征稳定的前提下，充分熟悉评估工具，避免反复变化体位等。重症儿童的OT主要包括环境管理、疼痛管理、姿势设定、感觉刺激、促醒治疗、进食与吞咽功能训练、精细运动功能训练、认知功能训练、人文关怀、主动呼吸训练等。
(3)吞咽障碍的康复：重症患儿早期常存在中度至重度口腔运动功能障碍、吞咽障碍以及对鼻胃饲管的依赖。考虑到患儿认知状态和误吸风险，在此期间应进行保守的吞咽障碍管理，且每天监测患儿在增稠流体或泥状食物试验期间口服喂食的安全性。吞咽障碍康复技术包括：口腔感觉刺激(如冰酸刺激、K点刺激、口面部震动刺激)、口腔运动训练(如被动舌前伸、左右运动)、代偿性策略(如姿势调整、改变食物性状、选择饮食工具)、经颅磁刺激、营养管理、非经口进食的替代疗法及人文关怀等。
(4)心肺康复：心肺康复是在对重症患儿意识、配合度及肢体运动功能等综合评估的基础上，制定并实施相应的康复方案，从而改善心脏、呼吸和全身功能的康复技术。研究表明心肺康复可促进重症患儿分泌物清除，改善氧合作用、肺部顺应性、阻力以及潮气量，协助患儿撤离机械通气;具体内容包括体位训练(翻身、床头抬高、床上长坐位等)、气道廓清(叩击、震动、体位引流)、咳嗽训练(手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽)、呼吸训练(腹式呼吸、抗阻呼吸、缩唇式呼吸、呼吸肌训练)、运动训练和物理因子治疗等。
(5)语言认知行为康复：研究显示重症患儿常伴有语言认知行为障碍，且因原发疾病和住院因素，还可引起心理健康及行为问题，如焦虑、恐惧、睡眠障碍和社会关系改变等，部分患儿甚至出现精神疾病和偏执人格。语言治疗早期以口部运动、口腔感觉刺激和体位调整为主，待其恢复意识后，适当进行发声、认知、呼吸和辅助性训练，对于长期训练仍无法达到交流目的的患儿，可采用交流辅助系统。对于意识状态较好的患儿可进行感知觉、注意力、记忆力等认知训练。感知觉训练包括触知觉和视知觉训练;注意力训练包括猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序等;记忆训练包括联想、背诵、记忆技巧和应用记忆辅助物等方法。重症患儿早期需根据患儿年龄与病情及时进行心理与行为干预，可通过言语表情、姿势、态度与行为等，影响和改善患儿的不良心理状态与行为，相应技术包括环境设定、音乐疗法、家长宣教和专业心理咨询等。
(6)中医康复：重症患儿往往合并有心肺及胃肠问题，通过中医辨证用药，对颅脑损伤及合并症的恢复有非常好的疗效。常见的证型有瘀血阻滞、脾胃虚弱、脾虚湿盛及心脾两虚等，同时配合艾灸，能提高患儿体质及调整患儿阴阳平衡。中医针灸和推拿疗法，对颅脑损伤患儿的康复有较好效果。通过辨证选取头部和躯干的相应穴位，可以疏通经络，调和阴阳，扶正驱邪。
(7)高压氧治疗：高压氧能使脑组织的氧含量增加，增强氧的弥散功能，有利于因缺氧而损害的脑细胞功能的恢复。对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的颅脑损伤后意识障碍患儿应早期进行高压氧治疗，并且开始时间越早效果越佳。
(8)矫形器及辅具应用目的为管理患儿症状，维持正常关节活动度，缓解痉挛，预防继发性关节挛缩。临床上常应用踝足矫形器、腕手矫形器、姿势设定工具和座椅等。如果患儿出现明显的异常姿势，也可以配合使用姿势设定工具，以提高患儿仰卧、侧卧等姿势的控制性。姿势设定工具可以是简单的组合使用如枕头、绑带、毛巾等，也可以使用特定的姿势设定工具。座椅可对患儿进行良好坐姿设定，可降低重症患儿的伸肌张力，改善代偿性骨盆倾斜与颈部过伸，促进上肢功能，且对患儿吞咽、呼吸、稳定和活动产生积极的影响。
恢复期康复治疗
1.运动障碍的康复
TBI患儿常用的训练有：床上及床边训练、坐位训练、站立和站立平衡训练、步行训练、上肢和手功能训练、肌痉挛和关节挛缩的治疗等。
2.认知、知觉及行为障碍的康复
颅脑损伤患儿经常伴有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍。认知功能训练是提高智能的训练，应贯穿于治疗的全过程。
3.语言及吞咽障碍的康复
(1)语言障碍的康复：部分颅脑损伤患儿会出现失语和构音障碍，可根据患儿语言功能障碍的类型选择不同的训练方法。构音障碍的训练主要侧重于发音器官的肌肉收缩和协调性训练;失语症的患儿主要侧重于语言的应用功能的训练。
(2)吞咽障碍的康复：对于颅脑损伤所致吞咽功能障碍的患儿，常用的训练方法及注意事项有：①唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练;②一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物;③进食时多主张取坐位，颈稍前屈易引起咽反射;④软腭冰刺激有助于反射的恢复;⑤咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽;⑥构音器官的运动有助于改善吞咽功能。
4.心理康复
颅脑损伤患儿大多会出现各种心理及情绪问题，应指导家长针对患儿不同的心理状态进行相应的心理护理和行为矫治。健康的家庭环境，增加与同龄儿交往，以及尽早进行心理行为干预是防治心理行为疾患的关键。
5.日常生活活动能力的恢复
加强如厕、洗澡、上下楼梯等日常生活自理能力的训练，部分功能障碍的患儿需要配置生活辅助器具，必要时进行生活环境改造。
6.物理因子治疗
重点针对上肢伸肌(如肱三头肌和前臂伸肌)和下肢屈肌(如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌)，改善患儿的伸肘、伸腕、伸指功能，以及屈膝和踝背伸功能。常用的方法：经颅磁刺激、蜡疗、水疗、功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。
7.中医康复治疗
主要包括针灸疗法和推拿疗法等，对颅脑损伤患儿的康复有较好的效果。针灸刺激头部和躯干的相应穴位可促进认知和运动功能恢复;躯体推拿可以缓解痉挛，提升肌力。
8.辅助器具的应用
矫形器可以纠正颅脑损伤患儿的异常姿势，辅助器具在颅脑损伤患儿康复治疗或生活、学习中都不可缺少，二者合理联合应用可以提高临床疗效，改善患儿运动功能和提高生活质量。
(1)矫形器：纠正蹲伏步态、膝反张等异常姿势。
(2)日常生活类辅具：进食、如厕、盥洗、交流等方面的辅具对提高患儿生活质量起到重要作用。
(3)坐位姿势保持铺具：可维持骨盆的稳定性，对躯干的稳定性起到支持作用。
(4)立位姿势保持辅具：站立架等能够使患儿维持站立姿势，提高下肢支撑能力，矫正下肢及髋关节的异常姿势。
(5)移动类辅具：助行器、爬行架、轮椅等辅具使患儿可以进行简单的移动活动及辅助康复治疗的顺利进行，从而提高患儿的移动能力。
(一)后遗症期康复治疗
1.家长参与和对家长进行教育指导是延续康复最为现实、最为可靠的方法。指导家属正确的肢体功能位摆放及维持性训练方法、吞咽及言语功能恢复方法、辅助器具的正确使用方法、日常生活活动能力训练方法等，让家属在治疗师治疗之余自行给患儿进行康复训练，可明显增强康复效果。
2.日常生活能力训练利用家庭或社区环境继续加强日常生活活动能力的训练，强化患儿的自我照料生活等能力，逐步与外界社会直接接触。学习乘坐交通工具、购物等。
3.辅助器具的适配有些患儿需要应用矫形器改善功能。对运动障碍患儿可能使用各种的工具;自理生活困难时，可能需要各种自助辅具。
4.继续强化认知、心理等功能训练恢复期康复治疗基础上继续加强患儿认知训练，使患儿增强信心，尽快重返家庭和社会。
5.A型肉**素注射的合理应用颅脑损伤患儿大多数会出现肌张力增高，患儿病情稳定后根据综合评定结果行靶肌肉A型肉**素注射以缓解各靶肌肉肌张力，改善患儿存在的坐位、立位、行走及上肢功能障碍，从而有助于恢复肢体功能。目前肉*素注射方式主要有徒手注射、超声注射、电生理监测下注射，建议应用超声引导下注射。
预防儿童颅脑损伤要注意做到
(一)采取措施预防交通事故、跌倒或高处坠落是关键。
(二)加强监视，当孩子在危险区域活动时要全程陪同。
(三)确保活动区域地面柔软，没有危险的障碍物。
(四)做好家庭安全防护措施，如窗台、阳台或楼梯的护栏要足够高，以防孩子坠落。
(五)孩子参加体育运动时要做好防护，必要时戴上头盔。
医院儿童重症康复病区成立于年，是重症监护和康复治疗的完美结合，加强并发展了重症儿童早期康复工作，对病情较重、生命指征相对稳定，急需康复治疗的儿童及时提供各项医疗及康复需求，有效地预防并发症和继发性功能障碍的发生，尽早消除和减轻儿童的功能障碍，弥补和重建儿童的功能缺失，是儿童重症患者能够得到及时有效治疗及康复最理想场所，是我省康复专业发展的一个新亮点。