临床资料：
患者，85岁男性，因“反复晕厥30+年、头昏4天”入院。30+年前因完全房室传导阻滞经左锁骨下静脉安置单腔起搏器，６月后电池耗竭，医院取出耗竭脉冲发生器并旷置原电极于原起搏器囊袋内（放弃并旷置原电极原因不详），经右侧锁骨下静脉植入双腔起搏器。其后两次因电池耗竭经右锁骨下静脉途径更换脉冲发生器，仍使用首次经右锁骨下静脉植入的心房、心室电极。此次入院行心电图示起搏器心律，心率47次/分，诊断起搏器电池耗竭。患者起搏器依赖，需更换起搏器，但术中造影证实上腔静脉完全闭塞。患者为老老年男性，开胸植入心外膜电极风险高。我院开创性地选择超声引导下经皮肝静脉穿刺后为患者置入单腔永久心脏起搏器。
手术方法：
1)术前评估：
血常规、肝功能、凝血功能正常；肝脏、下腔静脉－肝静脉彩色多普勒评估：肝实质未见异常，右肝静脉直径7mm,以右肝静脉作为入路可行（见图1）。计划超声引导下经皮穿刺肝脏进入右肝静脉植入电极到右心室，于穿刺点将电极经皮下隧道送到右上腹脉冲发生器皮囊处。
2)手术步骤：
⑴消*皮肤，利多卡因局麻，嘱患者平静吸气后屏气，超声引导下于右侧腋中线第9－10肋骨间选择GALLINIPA18G×20cm的穿刺针行右肝静脉穿刺成功后，经活检针置入ST.JUDESJM8F撕裂鞘的指引导丝，经肝静脉、下腔静脉进入右心房。
⑵顺导丝置入撕裂鞘到右肝静脉，将BIOTRONIKSetroxS60主动心室电极(60cm)经下腔静脉置入右心房，电极内芯塑弯后尝试将电极置入右心室，右心室心尖部及心底部起搏位点不理想，遂于右心房塑一圆襻后将电极置入到右心室间隔部寻找到较理想起搏位点，但因右心房内塑襻张力大，撤出内芯电极即明显移位，反复尝试后计划保留内芯。旋出电极螺丝固定于肌部室间隔中位部测试各项起搏参数：起搏阈值：2V，感知：6.9mv，阻抗：欧姆。患者咳嗽、深呼吸时，电极无移位，起搏良好，将电极内芯于电极尾部剪断。
⑶因60cm电极于右心房塑襻，长度不够经右季肋制作皮下隧道到达右上腹预定皮囊处。故于右季肋部穿刺点切开皮肤，分离皮下组织，于皮下脂肪与肌肉间制作皮囊；
⑷固定电极，连接电极与脉冲发生器(BIOTRONIKPhilosⅡS），包埋于皮囊内，为避免脉冲发生器因重力原因下坠，经脉冲发生器固定孔用手术线将脉冲发生器固定于肌层。缝合皮肤，包扎伤口，手术成功，起搏方式（VVI），起搏频率60次/分。术后评估起搏器脉冲发生器、电极情况。（见图2）
结果：
该患者术后恢复良好，因患者有安置电极后上腔静脉闭塞病史，为避免植入电极后致肝静脉及下腔静脉血栓及闭塞，经出血评估后给予患者达比加群酯抗凝并密切观察是否有出血症状。术后1周拆线出院，出院时及随访3月患者无因弯腰导致的起搏器异物感，无牙龈、皮下、消化道等脏器出血症状。起搏器感知及起搏功能良好，随访血常规、肝功、凝血功能、肝脏彩超提示肝实质均无异常，门静脉－肝静脉系统彩超未见异常（见图3－图5）。
讨论：
传统植入心脏起搏器电极通过锁骨下静脉－上腔静脉途径完成，具有操作简便、患者易耐受等优点。但若存在先天畸形、上腔静脉闭塞性疾病或上腔静脉－右肺动脉吻合术导致无法经传统途径安置心脏起搏器者，选择经肝静脉或股静脉及髂静脉途径放置导线是一个安全、可行的方法。
本例患者为完全房室传导阻滞患者，30年间4次经左右锁骨下静脉途径安置起搏器。此次起搏器电池耗竭，但造影证实上腔静脉闭塞，传统途径无法实施。植入起搏治疗的其它途径包括：1、全麻下开胸或胸腔镜下安置心外膜起搏器。由于患者年龄极大，合并高血压、糖尿病、冠心病多种疾病，手术风险高，不作首选；2、无导线起搏器，我国尚未上市。3、经下腔静脉途径：目前已有股静脉、髂静脉穿刺后经下腔静脉置入电极导线安置起搏器报道。但经股静脉需要80cm长度电极，目前国内寻找困难，无法实施，另一方面该方法因重力原因导致电极易脱位且下肢屈曲活动易对电极产生影响。相较经股静脉植入电极，经肝静脉路径缩短了电极入路的长度，能使用常规电极。孔令秋等报道经股静脉行肝静脉造影，指导经皮肝静脉穿刺植入ICD一例。本例手术对肝静脉途径植入电极进行了改进，创新性使用超声直接引导下经肝静脉穿刺入下腔静脉途径置入电极导线，优点是：超声引导穿刺肝静脉目前为成熟技术具有无需穿刺股静脉造影、操作简便、花费少等优点。本例患者年龄大，心尖部和心底部无理想起搏位点，遂于右心房塑一圆襻将电极植入于间隔部，起搏效果好。未拔出电极内芯以增加支撑力，故降低了电极导线脱位发生率，保证了电极较为固定的位置。该患者既往经锁骨下静脉－上腔静脉途径安置起搏器，此次造影证实锁骨下静脉及上腔静脉存在闭塞，考虑植入多根电极后上腔静脉慢性血栓形成导致闭塞可能性大。为降低此次起搏器安置后肝静脉及下腔静脉血栓形成可能，选择达比加群用以抗凝。达比加群酯是新一代口服抗凝药物，无需监测凝血功能，应用于老年人需警惕消化道出血风险，该患者无消化道出血疾病史，给予一天两次，一次毫克为相对安全剂量。该药对电极植入后静脉抗凝的研究很少，需要密切随访抗凝效果和观察出血症状。随访3个月，起搏器埋置右侧季肋部对弯腰等活动无影响，电极固定牢靠，无移位，起搏器功能良好，但由于本例电极内芯未拔出，电极在肝实质内及肝静脉内张力大，是否会损害肝实质及肝静脉影响肝功、导致静脉血栓，及达比加群是否会导致患者脏器出血，远期效果待观察。
图1：术前B超评估肝静脉情况
图2：起搏器置入后即时胸部X光片评估起搏器情况
图3：起搏器置入术后3月胸部X光片评估起搏器情况
图4：术后1月B超评估肝静脉电极情况
图5：术后3月B超评估电极、肝静脉情况（图中*色箭头所指为电极）
作者：庾辉罗彩东李郁邱清艳宋攀戴闽