最近一段时间，每一个医护都心情极其复杂。北京伤医事件，一度让大家在坚持理想中迷失。我们这么掏心窝子的保卫人民健康，为什么没有人去保护我们？
慢慢的，随着时间的推移，几乎每个人都逐渐冷静下来。不是淡漠，而是行业问题不是一朝一夕就能改变。作为医者，不忘初心、做好自己的事实对这个行业最大的支持。
前几天，骨科收治了一个80多岁的老年女性骨折病人。看到片子，大家惊呼：又一个“人生最后一次骨折”病人。看到这里，有很多人似乎不太明白大家惊呼的是什么意思。所谓“人生最后一次骨折”，并不是说这个人以后再也不会发生骨折了。如果是这样，那还得了？起码现在的科技还无法实现。未来，如果像科学家预言的那样，可以把包括骨骼在内的人体大部分器官替换成人造的，那应该能实现再也不骨折的梦想。现阶段，这些想法应当还是幻想。这里所说的“人生最后一次骨折”意思是说，当老年人发生下肢骨折后，身体发生很多变化，以至于因各种并发症而导致骨折的人短时间内死亡。人都死亡了，当然是最后一次骨折了。
既然说到下肢骨折并发症的危害，那么我们就来看看是哪些并发症加速骨折的老年人死亡的？
1.长期卧床，几乎不可避免发生坠积性肺炎。一旦老年人既往呼吸系统有一些慢性病，肺炎无疑是雪上加霜，很多老年人因呼吸衰竭而死亡；
2.长期卧床以及骨折创伤导致血凝-凝血系统的不稳定，会加速发生下肢深静脉血栓，进一步可发生致命的肺栓塞。
3.骨折带来的疼痛，导致伤者不敢翻身，皮肤受压破溃，形成褥疮，反复感染。经久不愈的反复感染，加速伤者的消耗。这对于本身就处于负氮平衡的老年骨折病人来说，无疑是加速死亡的一大诱因。
4.由于活动量减少，身体各个器官的储备功能将加速下降和退化。这样一来，本就处于退化的各个器官很有可能因此而出现器官功能衰竭，最终导致伤者死亡。
作为医生，我们甚至这种骨折的危害。因此，只要有一线机会，我们都会竭尽全力为伤者争取早日手术的机会。骨折之后，每拖延一天，都会让救治希望减少一分。
但现实中，很多时候并不会如我们所愿。诚然，老年病人由于身体机能退化明显，而又多伴有各种各样的慢性病甚至器官功能不全的情况，但这些并不是医者望而却步的主要原因。老年伤者家庭因素的复杂，很多时候是阻碍这种手术顺利实施的最大障碍。
根据现代人生理、心理结构上的变化，WHO将人的年龄界限又作了新的划分；44岁以下为青年人；45～59岁为中年人；60～74岁为年轻老人；75～89岁为老老年人；90岁以上为非常老的老年人或长寿老年人。
以年轻老年人下限60岁为标准，掐指算一下，年以前出生的即为老年人的范围。而那个年代及之前的人都赶上家里多生娃的年代，这就意味着子女可能不止一个。
根据我们在临床中的经验，子女多的家属通常很难达成一致意见。曾经，我们也遇到过因为子女表面上担心手术风险，实则担心花钱而放弃手术机会的。看着老人被拉回家，这也成了我们的遗憾。
好在这个老人非常幸运，他有一帮意见一致的孝顺儿女，也有一群敢于出手的医护。家属同意、骨科医生想做，麻醉科就没有后退的道理。
但是，在经过详细的术前病例分析后，我们发现难度还是极大的：老人早先年得过肺结核，因此肺叶被切掉一个。这使得本就呼吸功能不全的情况，更是雪上加霜。呼吸功能不全，这意味着我们要尽可能避免全麻。因为，手术中的全麻虽然不会有问题，而且管理起来非常方便。简单的说，麻醉医生会减少很多不必要的担心。但是，实施全麻很有可能术后拔管会出现问题。我们不能只想着手术当中不出问题，想要一个圆满的结果，每一步都要精确计划。
除此之外，多年的高血压以及帕金森症预示着围术期的血流动力学稳定也存在巨大风险。
全麻已不能作为首选，这个部位的手术，椎管内麻醉及神经阻滞都是能满足手术需要的。但老人的疼痛很剧烈，麻醉操作的配合是一个大问题。另外一个问题是，为了降低骨折病人围术期下肢静脉血栓带来的风险，骨科医生已为老人常规使用抗凝药物。而椎管内麻醉属于有创操作，穿刺过程中一旦损伤硬膜外腔的血管，就有可能因为使用抗凝药物的问题增加出血、血肿风险。就因为这个原因，很多麻醉医生为了避免踩雷而拒绝为这类病人实施椎管内麻醉。
感动于老人家属的坚决，麻醉医生决定去趟这个雷。但大家不要误会，麻醉医生不是盲目的去干。根据近些年的使用抗凝药的椎管内麻醉专家共识，对于这类病人有明确的指导意见：
㈠普通肝素
(1)静脉用肝素
停药四小时后方可穿刺、置管、拔管；
穿刺、置管、拔管后一小时方可应；
与抗凝、溶栓联合增加风险。
(2)皮下肝素
单位/日无禁忌(衰弱病人除外)；
单位/日同静脉肝素；
应用5天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞。
㈡低分子肝素
(1)与抗血小板药、口服抗凝药增加风险；
(2)单次脊麻安全；
(3)预防量12小时后、治疗量24小时后方可穿刺；
(4)术前2小时则避免椎管内阻滞；
(5)穿刺24小时后，且在拔管2小时后方可在术后应用。
㈢口服抗凝药
(1)穿刺前停用，PT值恢复正常；
(2)术前华法林36小时,每日监测PT和INR，停药后3~5天才能恢复正常；
(3)口服华法林不超36小时，不影响凝血状态；
(4)INR1.5方可拔管。
㈣抗血小板药物
单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风险。
㈤溶栓药和纤维蛋白溶解药
(1)避免实施椎管内阻滞；
(2)用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药；
(3)已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次；
(4)以最小范围阻滞以利于神经功能评估；
(5)纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管。
因此，根据专家共识意见，我们在术前一日的晚上停用的抗凝药物，而在术后及时恢复了抗凝药物的应用。
为了减少因摆体位导致的疼痛，麻醉医生决定为她实施起效快的椎管内麻醉。为防止手术时间过长而麻醉效果降低的可能，麻醉医生特地在她的椎管内留置了一根塑料管用于术中追加麻醉药。
在麻醉操作的时候，有用语言和老人沟通的、有帮着扶着她的伤腿的、有帮着麻醉医生扶着她身体的……，外科医生及手术室护士们也都极力的配合。
也许是感动于大家的这份努力，虽然老人因年龄因素已导致脊柱退化变弯、畸形，但麻醉医生还是顺利的挑战成功椎管内穿刺。
当大家看到麻醉药注入椎管内的那一刻，在场的每一个人心里都似乎产生了一个共同的声音——太好了！
很快，老人因痛苦而扭曲的面部恢复了正常。患有帕金森症的她，努力控制着头部向大家努力的点着头。
为了加快老人的术后恢复，骨科采取的方案也是小切口。可以说，每一步都在精益求精。
术毕，老人不需要进入重症监护室，安全返回普通病房。
家属的信任和坚决，是这台手术取得成功的主要因素。同时，圆满的结果，也是对家属信任的最好回报。