抗凝治疗是血栓形成和血栓栓塞并发症管理的基石。临床常用的口服抗凝剂（OAC）包括维生素K拮抗剂（VKA）华法林和直接口服抗凝剂（DOAC），后者包括利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班和达比加群。出血是抗凝治疗的主要并发症。抗凝治疗相关的出血发生后，是否重启抗凝、何时重启抗凝治疗呢？
接上文：
口服抗凝药的出血管理，你一定需要的流程图（上篇）
口服抗凝药的出血管理，你一定需要的流程图（下篇）
01是否应重启抗凝治疗？
图1重启抗凝治疗的考量
备注：LAA=左心耳
在大多数情况下，出血事件后重启OAC可带来临床净获益。患者发生出血事件后，应重新评估OAC适应证，以确定是否需要继续治疗。以下是不再重启OAC的几种情况：
1）非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分男性＜2分或女性＜3分；
2）OAC的临时适应证（术后预防性用药、无左室血栓形成的急性前壁心肌梗死后用药、左心耳封堵术后用药）；
3）急性应激性心肌病已恢复，如Takotsubo心肌病；
4）3个月前首次发生静脉血栓栓塞（VTE）；
5）3个月前没有房颤的情况下植入生物人工瓣膜；
如果患者持续有OAC适应证，临床医生必须评估近期发生的出血情况下抗凝的临床净获益，以决定暂时或永久性出血的风险是否大于抗凝治疗或预防血栓预防的获益。在重启抗凝治疗前，应解决导致出血的可逆因素，例如VKA治疗患者INR升高，联用抗血小板药物，急性或恶化的肾功能不全导致OAC水平升高，可能导致DOAC水平升高的药物相互作用等。适应证、年龄、体重和肾功能对重启抗凝的评估很重要。
重启抗凝相关的出血风险特征包括：
1）出血的位置（即关键或非关键部位）；
2）出血的来源以及是否已明确识别和治疗；
3）出血的机制（即创伤性或自发性）；
4）是否计划进一步的手术或介入治疗。
需要注意，即使发生再出血的风险很高，处于高血栓形成风险的患者也可能从重启抗凝治疗中获益。
表1具有高血栓形成风险的抗凝适应证
备注：
目前只有华法林适用于准备重新开始抗凝治疗的患者。
准备重新开始抗凝治疗时，患者可以恢复任何OAC。
CHA2DS2-VASc4分的患者，血栓栓塞的年发生率为4％（2.8％–5.4％）。
§目前只有常规强度的华法林适用于准备重新开始抗凝治疗的患者。
02重启抗凝的时机
确定重启OAC的最佳时机有双重目的：防治血栓形成事件，同时最大程度地减少再出血。
图2重启抗凝的临床指导流程
图3延迟重启抗凝的临床指导流程
IV=静脉注射
通常，一旦止血并且患者临床情况稳定，存在高血栓形成风险应尽早重启抗凝；对于再出血风险中等或较高的患者，采取个体化策略。对于大多数患者，通常可以在1-3天内重启胃肠外抗凝治疗，并进行密切监测。对于再出血风险高的患者，如果血栓形成风险过高且必须给予治疗性抗凝，建议给予普通肝素，因为其半衰期短，并且可以使用逆转剂（硫酸鱼精蛋白），再出血时可以迅速停止抗凝和/或逆转抗凝作用。
预防剂量的胃肠外抗凝剂（如，普通肝素或低分子肝素）与治疗剂量的药物相比，或能够更好地降低出血风险。在这种情况下，临时使用预防剂量和密切的临床监测是平衡出血和血栓形成风险的合理策略。对于出血风险和血栓形成风险都高的患者，可以考虑非药物治疗。
对于大多数无高血栓形成风险的患者，在有限的时间内暂时中断OAC可能是合适的。这些患者再出血可能导致抗凝治疗的进一步中断，从而使患者面临更大的血栓形成风险。
在出血事件后，也应该考虑转换为其他OAC，特别是在确定了特定原因的情况下。例如，华法林治疗时INR在治疗范围纸上患者发生出血，应考虑改用DOAC；肾功能下降患者DOAC血药浓度可能会增加，需转换为VKA。
03合并用药管理
应对包括膳食补充剂在内的药物进行全面的回顾，有些药物可能增加抗凝药物水平（如，抗逆转录病*药、抗真菌药、免疫抑制剂），而有些药物与OAC共同使用可增加出血风险（如，抗血小板药物和非甾体类抗炎药）。使用抑制细胞色素PA4药物（如，维拉帕米、地尔硫、抗真菌药）或P-糖蛋白抑制剂（如，洋地*、质子泵抑制剂）的患者可能会出现利伐沙班（3A4底物）水平升高。
对于接受联合抗栓治疗的患者，重要的是重新评估单药或双联抗血小板治疗的必要性。
04不同情况患者重启抗凝
（1）胃肠道出血
对于大多数胃肠道出血患者，一旦达到止血，重启OAC是合理的。
（2）颅内出血
颅内出血很罕见，但通常较严重。约20％的自发性颅内出血病例与抗凝有关，30天死亡率接近50％。因此，在颅内出血之后，有必要采取谨慎、个体化的方法来重启OAC。
与复发风险较高相关的因素包括出血机制（即自发性与创伤性）、初始出血的脑叶位置（淀粉样血管病）、磁共振成像有无微出血以及数量、正在接受抗凝治疗。继发于淀粉样血管病的自发性脑出血、华法林相关的脑叶出血以及自发性硬脑膜下血肿具有特别高的再出血风险。
根据出血特征、危险因素调整和抗凝适应证情况，非脑叶出血可考虑重启抗凝。在重启抗凝之前，应针对高血压等心血管危险因素进行优化管理。当前的指南建议，在没有机械瓣膜的患者中，停用抗凝治疗至少4周，若有指征，在颅内出血后最初使用阿司匹林单药抗栓治疗。
（3）手术/有创操作后重新开始抗凝
因急诊手术或有创操作而终止抗凝治疗和/或逆转抗凝，患者未发生出血事件，术后止血后应尽快重启抗凝。若术后出血风险低，可在术后24h重启抗凝；若术后出血风险较高，则抗凝延迟48-72h。
在将要重新开始VKA治疗的高血栓形成风险患者中，有关桥接抗凝安全性和有效性的数据有限，止血后可考虑胃肠外抗凝药物桥接。如果术后使用DOAC，则不应使用桥接抗凝。
文献索引：GordonF.Tomaselli,KennethW.Mahaffey,AdamCuker,etal.ACCExpertConsensusDecisionPathwayonManagementofBleedinginPatientsonOralAnticoagulants:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologySolutionSetOversightCommittee.JAmCollCardiol,PublishedonlineJuly14,.