TUhjnbcbe - 2023/10/20 16:40:00
大约一年前，76岁的谢先生右小腿出现一点溃烂，起初他没太在意，没想到溃烂始终不愈合，面积反而越来越大，目前已经达到至少3到4个手掌大。医院的多个科室求过医，一直没有明显效果，也不能确诊属于什么病症。近日，谢先医院内分泌科副主任医师顾经宇。对于这种病例，顾经宇有过治疗经验，但他却顾虑重重，因为“替代医疗方案”告知规定、创新治疗方案是否应遵循指南规范、治疗时间和费用等等都是难题。紫牛新闻近日曾经报道一位身患5种癌症的南京姑娘通过媒体向社会求助，希望找到全面性解决方案，所以他也想以医生的身份帮这位疑难病人向全网求助，希望寻找这个领域的高手医生。“我们希望通过全网公开求助，既是为病人、也是为任何一家接手的医生团队争取到更多的医保支付、为医生团队尽量减少‘流汗又赔钱’的困苦。”谢先生的腿部出现溃烂，而且面积越来越大。小腿溃烂一年，创面越来越大早在大约1年前，谢先生右小腿不明原因出现溃烂，起初是一点点，溃烂一段时间能愈合，但是却连续不断，“一会儿这里破、一会儿那里破”。起初影响不是太大，他觉得不是大事，以为涂点药就能好，但是这种溃烂却一直没有结束。年2月，他的右小腿又出现破溃并且淌水，持续不能自愈。从3月份开始，他医院接受治疗，每次都有一两个月，先后辗转皮肤科、医疗美容科、血管外科、烧伤整形科、风湿免疫科、内分泌科等科室，用过多种抗生素和抗菌敷料，甚至动用人脉关系找专家。几个月以来，医院进行过多次化验，检查发现有白细胞高、中性粒细胞高、血小板高、贫血；尿酸高；下肢动脉斑块形成、右侧胫前动脉不完全闭塞等，创面细菌培养结果为铜绿假单胞菌和粪肠球菌。皮肤活检病理示破溃、坏死及炎性肉芽组织增生，符合慢性溃疡性改变。目前没有风湿免疫病证据。然而，腿上的溃烂范围一直在扩大，迄今已有大约4个手掌大小。创面位于右侧小腿下2/3至踝部上方之间，尤其是小腿前面、内侧面、和部分后面区域格外严重。这位患者有糖尿病的基础病，还曾因为胃溃疡出血住过院，加重了治疗的困难。谢先生的求诊情况医生有诊疗经验，然而顾虑重重近日，谢先医院内分泌科的副主任医师顾经宇求诊。顾经宇从年起进行内分泌与代谢性疾病诊疗，擅长中西医结合治疗，对于这种慢性溃疡性改变有着丰富的经验，然而他却对接诊谢先生顾虑重重。他告诉紫牛新闻记者，谢先生的很多检查报告是6月份做的，接诊要不要再做，如果这样算不算过度检查？要是不复查，漏诊了某些病症怎么办？对于谢先生这类患者，他了解到的传统治疗方法就是把创面全部刮干净，也就是手术清创。清创后往往出现剧烈疼痛，而且可能要进行两次以上的清创手术，然后再做植皮，而一次植皮存活的概率并不高，可能还要把创面刮掉，重新进行二次甚至三次植皮。这个过程既漫长又痛苦，清创和植皮后需要卧床休息，还可能诱发血糖猛烈升高或波动严重，或者贫血加重、心梗、脑梗、下肢静脉血栓、肺栓、肝肾功能恶化等严重并发症。如果植皮非常理想地存活了,创面痊愈了，整个疗程大约需要多少钱，医保和自费各是多少，也会是一个问题。如果植皮不成功，最后或许会进行截肢。而谢先生无法承受截肢之痛，甚至表示如果到那一步，自己可能会选择另一条路。顾经宇说，治疗这种久治不愈的大面积皮肤溃烂，所需住院时间一定会很长，而医院对“平均住院日”有考核，因此患者可能要进行不断转院，这也带来一些风险。上海胸外科谭强医生近日曾在“79元眉笔事件”时期喊话李佳琦，表示自己在救治一位食道癌病人后，却因医疗费超标被扣工资1.4万元。顾经宇对谭强的话很有感触，他表示，治疗这位大面积烂腿的病人（无论能否治愈）所需费用极有可能远远超标，非常担忧因为这些情况而遭到罚款！患者除了创面一直不愈合，其他方面没有太多问题，还有行动能力。之前他在求诊时，多位医生认为不需要住院，这也让顾经宇感到棘手，“不需要住院，可能会让很多人认为这个病不重，如果在我手上需要长时间治疗，还要高昂的治疗费，这在逻辑上说不通。”另外，顾经宇对现行规定中的“替代医疗方案”有很多顾虑。民法典第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医师法也有此类规定。以往出现过不少医生因为对“替代医疗方案”告知不够充分，而被法院判决承担某些医疗纠纷责任的案例。顾经宇说，面对如谢先生这种此久治不愈的疾病，以一个医生（或一个团队）的能力，难以做到完善的充分告知。“别人怎么治疗，别人的成功率、失败率、复发率，我都不清楚，无法做到充分告知。但我如果不告知他替代方案，又不符合规定。”现行规定还要求医疗行为应当符合临床诊疗的教材、指南、共识和规范等标准（以下简称指南规范）。顾经宇团队这些年来在接诊类似病人时，以中医药为支柱手段进行创新治疗，效果很好，费用相对更低。如果他评估这位病人按指南规范治疗大概率治不好的话，能否直接试用超越指南规范的创新方案？不同方案的科学性、可行性、把握度如何评估？如果创新方案没能治好，医生要不要承担责任？对这些疑问，顾经宇感到难以解决。谢先生的部分检查报告希望寻找高手医生近日紫牛新闻曾经报道过一位南京姑娘18年间确诊了5种原发癌症，病情极其罕见，她无奈地通过媒体公开求助，希望能找到全面性的解决方案。这个新闻让顾经宇有很大启发，他也希望通过媒体寻找能够治疗谢先生的病症的高手医生，解决“替代医疗方案”告知困境等难题。顾经宇告诉紫牛新闻记者说：“我一直觉得有很多难治的病人都在走弯弯路，不知道去哪里看病。然而我有时候跟病人说，就算他很相信我，我都不一定信任他，说不定他可能突然会觉得我耽误他了。如果没有反复的沟通，我心里也是忐忑的，我们以前甚至遇到过投诉。所以在这个过程中，我们也应该充分阐明医生的顾虑，否则疑难病人越来越难以找到合适的医生治疗。”扬子晚报/紫牛新闻记者宋世锋校对李海慧