门静脉血栓(PVT)是指门静脉主干和/或门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成[1]。与非肝硬化患者相比，肝硬化患者更易发生PVT[2]，其患病率在1%~25%，且患病率的高低与肝硬化的严重程度呈正相关[3]。肝硬化患者发生PVT可能会导致门静脉压力升高和入肝血流减少，从而增加胃肠道出血、肝功能受损和顽固性腹水等不良事件发生的风险。已有研究显示PVT与急性静脉曲张出血、再出血的较高风险相关[4]，与肝移植后的早期(90d)病死率升高和移植失败有关[5-6]。利伐沙班作为新型直接口服抗凝药物(DOAC)之一，具有口服简便、无需监测国际标准化比值(INR)等优势，弥补了传统抗凝药物的不足，是肝硬化PVT长期抗凝治疗的新选择。由于肝硬化患者常存在肝储备功能受损和凝血功能障碍，且目前缺乏有效的实验室检测指标来全面反映体内的止血状态，因此利伐沙班在肝硬化PVT患者中的应用受到限制，使用经验相对缺乏。现对利伐沙班治疗肝硬化PVT的研究进展作一综述，以期提高临床医师的认识，推动相关研究的发展。
1肝硬化PVT的发病机制与临床表现
肝硬化PVT的形成机制复杂，目前尚不完全清楚。有研究[7]显示，肝硬化患者肝脏实质结构扭曲导致的肝内血管阻力增加和门静脉血流速度降低是肝硬化PVT的重要危险因素，门静脉侧支循环形成和内脏血管代偿性扩张，进一步减少了门静脉主干的血流。已有研究[8]认为门静脉中位血流速度＜15cm/s是PVT形成的独立危险因素。非选择性β受体阻滞剂在肝硬化中诱发PVT可能也是因为降低了门静脉的压力，减少了门静脉的血流，从而加剧了肝脏循环中的血液瘀滞。有研究[7]显示，在肝脏合成功能受损时，除Ⅷ因子外所有促凝蛋白与抗凝蛋白同时减少，相比之下，Ⅷ因子水平增加，蛋白S、蛋白C水平降低，降低了血栓形成的阈值。此外，门静脉压力增高可能损伤血管内皮功能，多种炎症细胞因子可能促进大尺寸血小板的活化[9]。患者也可能存在其他系统性或局部血栓形成原因，如骨髓增生性疾病、腹部手术等。临床上患者往往不除外多种致病因素同时存在的情况。
肝硬化PVT的临床表现与血栓形成的急缓、部位和程度有关。多数肝硬化PVT无任何临床症状，仅在检查中被偶然发现，发病时间难以界定[1]。未被早期发现的肝硬化PVT可以导致肠系膜缺血、门静脉高压症和门静脉海绵样变等。还有一部分肝硬化PVT患者仅出现腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性的上消化道症状以及发热等，易被忽视。另外，血栓快速蔓延至肠系膜静脉者，因肠壁淤血肿胀，患者表现为腹痛、腹胀、发热等症状，当淤血不能解除，坏死累及肌层及神经时，可引起麻痹性肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔等，严重者危及生命。因此，对肝硬化PVT及时诊断和分期并考虑抗凝治疗至关重要。
2肝硬化PVT的治疗现状
目前肝硬化PVT是否进行抗凝治疗存在较大争议。一项队列研究[10]观察到部分性PVT在超过一半的肝硬化患者中保持稳定/改善，在大约1/4的患者中加重且与肝硬化失代偿率增加有关。Qi等[11]对肝硬化PVT自发再通的比例进行荟萃分析显示，一过性PVT(＜3个月的随访时间里PVT自发再通)的发生率为39.8%(95%CI:35.4%~44.4%)，但其纳入的研究之间存在显著的异质性，尚不明确自发再通的预测因素，该研究表明如果临床情况允许观察，且近期PVT没有临床进展的肝硬化患者可以不进行抗凝治疗，每3个月监测血栓的动态变化。因为肝硬化患者常常出现血小板减少、凝血酶原时间延长、部分活化凝血活酶时间延长，所以在过去长时间里，肝硬化患者被认为有出血趋势[12]。在肝硬化PVT是否进行抗凝治疗的困境中，相当一部分临床医师选择在没有任何干预措施的情况下更多地