导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享医院陈晓茂医师带来的《腹主动脉夹层动脉瘤破裂介入诊疗一例》，欢迎大家在线阅读。
病情介绍：
年龄73岁
性别女性
主诉突发全腹疼痛7小时
查体腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未行腹部触诊及叩诊
既往史发现高血压40余年，规律口服降压药，血压控制~/80~90mmHg；6年前因胸主动脉夹层行胸主动脉腔内修复术。
危险因素无外伤、手术病史
诊断腹主动脉夹层动脉瘤破裂
术前评估：
原胸主支架的形态完整，左锁骨下动脉开口是被盖住，没有显影。患者胸腹主交界处的血管走行呈z型形态。右肾动脉水平以下腹主夹层破裂非常严重，右肾动脉和肠系膜上开口接近，左肾动脉被动脉瘤压迫，左肾萎缩；几乎没有瘤颈。
图1：原胸主支架的形态完整，右肾动脉水平以下腹主夹层破裂，左肾动脉被动脉瘤压迫，左肾萎缩。
病例特点：
(难点，重点分析)患者胸腹主交界处的血管走行呈z型形态。右肾动脉水平以下腹主夹层破裂非常严重，右肾动脉和肠系膜上开口接近，左肾动脉被动脉瘤压迫，左肾萎缩；几乎没有瘤颈。结合患者的病史，我们分析如下：首先，该患者既往存在高血压病史，并且曾因胸主动脉夹层行介入手术，血管扭曲严重；此次再发腹主动脉夹层破裂，血管形态复杂，几乎无瘤颈，可通过腔内治疗的方式，积极修复血管。
治疗策略：
封堵腹主动脉破口；同时建立肠系膜上动脉、右肾动脉通道，备烟囱支架；保证重要脏器分支的血供；复查有无内漏，备内漏栓塞
手术过程：
穿刺双侧股动脉，引入金标猪尾巴导管行腹主造影：可看到腹主动脉的破口，真假腔，血管撕裂非常严重。(图2)。
图2：腹主动脉造影
胸腹主交接血管迂曲，尽管术中更换了长鞘，Guiding导管增加支撑力，但支撑导丝始终是没法超选至靶血管。没法行Ch-EVAR，因此计划平着右肾动脉释放主体，超选行肠系膜上动脉、右肾动脉造影，明确开口位置(图3)。
图3：肠系膜上动脉、右肾动脉开口位置。
送入腹主动脉支架主体输送装置（ENBFCEE/Metronic）并释放，随后释放双侧的分体支架，左侧保髂内，右侧延伸至髂外。释放完之后，支架的形态和位置还是比较理想，造影结果显示，形成了I型内漏(图4)。
图4：支架释放后，腹主动脉造影复查示I型内漏形成
经原腹主动脉瘤腔内预置的导丝，冒烟证实后，于假腔内分别填入封堵器、弹簧圈及适量NBCA胶，以栓塞内漏（图5）。
图5：于假腔内填入封堵器、弹簧圈、NBCA胶
造影复查示腹主动脉支架膨胀良好，主动脉内腔重建，血流通畅，肠系膜上动脉、双侧肾动脉和分支显影正常，造影后期仍可见少许造影剂外渗至假腔征象，暂予观察(图6)。
图6：腹主动脉支架膨胀良好，主动脉内腔重建，血流通畅。
术后情况：
患者神志清楚，诉腹痛缓解，指尖血氧饱和度%，生命体征平稳。予头孢呋辛抗感染、输血、补液，维持电解质平衡等综合治疗。术后第10天，患者血色素稳定，复查生化指标未见异常，予出院。
随访结果：
术后1个月,患者步行返院复查胸腹部CTA,1个月后，提示支架形态良好，支架内血流重建良好，并且，没看到明显的内漏发生(图7)。
术后1个月胸腹部CTA复查，示支架形态良好，支架内血流重建良好，未见明显内漏(图7)。
术后小结：
这是一例腹主动脉夹层动脉瘤破裂的病例，患者胸腹主动脉交界处血管高度扭曲，无法行烟囱及开窗治疗，只能选择经典EVAR术式。由于患者双肾动脉与肠系膜上动脉开口接近同一水平，要求支架定位和释放精准。并且本例为无瘤颈患者，支架锚定区血管内径大于35mm，支架外侧为大量附壁血栓形成的瘤腔，存在支架陷落的风险，EVAR术后I型内漏难以避免，因此做好充足的内漏栓塞准备，提前于假腔内留置导丝，备好假腔入路。对于I型内漏的处理：封堵器+弹簧圈+NBCA胶可有效封闭内漏。
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