文章发表于：《结直肠肛门外科》
作者：1邰奕（中山大学肿瘤防治中心），2姜武（华南肿瘤学国家重点实验室），3卢震海（肿瘤医学协同创新中心）
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据估计，年新发结直肠癌病例将有.4万例，死亡病例达到86.2万例，约占癌症总发病和死亡例数的1/10。在各种癌症中，结直肠癌的发病率位居第三位，死亡率则位居第二位［1］。根治性切除术仍是目前直肠癌临床治疗的主要方法，随着腹腔镜技术的开展、吻合器的不断改良，直肠低位前切除术（lowanteriorresection，LAR）在低位直肠癌患者中的应用日益广泛。该术式的优点是根治性切除肿瘤的同时保留了肛门括约肌，有利于患者术后肛门功能的恢复。但术中低位吻合、术前放化疗与术后发生吻合口漏密切相关，因此，行LAR的患者往往需行预防性回肠造口术，以减少因吻合口愈合不良带来的负面影响，同时降低患者二次手术的概率和吻合口漏相关的病死率［2-3］。
目前，预防性回肠造口术是有效减少直肠低位前切除术后发生吻合口漏的最主要手段，它的实施有助于降低二次手术率。预防性造口本身作为一种疾病状态，通常建议在接受直肠肿瘤手术9～12w后再行回纳手术。随着直肠癌综合治疗的推广，术前放疗、新辅助化疗及辅助化疗对于造口回纳时机的影响越来越被临床医生所重视。优化造口回纳围手术期管理贯穿治疗全程各个环节，包括如何选择合适的术前检查方案及通过检查结果评估选择适合回纳的患者、权衡早期回纳的利弊、评估术后并发症发生的风险及处理，本文就造口回纳手术的围手术期管理以及回纳手术时机选择进行述评。
1预防性造口对LAR患者的意义与影响
LAR术后吻合口漏发生率约6.5%，在一项由比利时发起的多中心直肠癌研究项目中，吻合口漏发生率为0%～25%［4］。吻合口漏的发生与患者年龄、性别、肿瘤部位、手术时间有关。老年、男性、低位、手术时间长的患者更容易发生术后吻合口漏［5］。另一项研究表明，行预防性造口虽不能降低术后吻合口漏发生率，但它能减轻吻合口漏严重并发症如粪性腹膜炎和败血症等给患者带来的严重影响［6］。回肠造口本身为一种疾病状态，伴随的昼夜渗漏（35%）、污垢（30%）和异味（16%）问题影响患者的生活质量，并增加手术成本［7］，也给家庭护理与门诊随访带来了负担［8］。虽然LAR术中建立预防性回肠造口是一种安全、简单的外科手术，但亦存在显著的术后不良反应：回肠造口相关的并发症及造口回纳相关并发症［9］。前者主要包括脱水、造口出血、造口脱垂、血肌酐升高以及住院时间延长［10］；后者包括手术相关的感染、肠外瘘、吻合口漏、吻合口狭窄、器官间隙脓肿等。一项对造口回纳术后患者进行短期随访的研究发现，肠道功能改变、大便不受控制影响患者进行正常社会活动［11］。而艰难梭状芽孢杆菌感染被认为是造口回纳术危及生命的潜在并发症，因此需仔细考虑围手术期抗生素应用方案、抑酸治疗和回纳的时机［12］。对造口还纳术后患者进行长期随访发现，术后最常见并发症为慢性肠梗阻［13］，鉴于此，并不推荐LAR患者术中同时常规行预防性造口术。对于准备不充分、有严重合并症状且难以经受渗漏等的患者，应选择性地实施预防性造口术。来自阿姆斯特丹大学医学中心的队列研究显示，直肠癌患者低位吻合后高度选择性行预防性造口患者1年内的再入院率显著降低，整体住院时间明显减少［14］。另有研究提示单腔结肠造口术导致的并发症比其他造口术少［15］，但结肠造口术的指征与回肠造口术并不相同，LAR患者更适合采取预防性回肠造口，外科医生应根据临床具体情况制定个体化的造口方案。
2造口回纳前的检查
预防性造口行造口回纳时，术前需要完善检查以评估吻合口的完整性，明确有无吻合口狭窄，并排除远端梗阻。目前临床常用的检查方法有多种，为了简化术前治疗与降低医疗负担，有研究将直肠指检及直肠镜检查结果与水溶性灌肠比较，分析3种方法检查直肠吻合口情况的效果，结果发现水溶性灌肠并不能提供更多信息［16］。此外，由于闭合钉在吻合器作用下可形成吻合口“狗耳效应”表现，影像科医生易误判为吻合口漏，可使用乙状结肠镜检查确认［17］。钡灌肠造影可以在造口回纳术前有效发现吻合口狭窄或吻合口漏，但无法预测术后并发症［18］。有研究者通过检测并分析术后患者肛门静息压力（RAP）、最大挤压压力（MSP）、直肠容积和顺应性及患者临床表现，结果显示低肛门括约肌压与术后大便失禁有关，并造成直肠容量下降（r=-0.6，P0.05）及顺应性下降（r=-0.58，P0.05），还与大便频率增高相关［19］。
3造口回纳时机的选择
影响预防性造口回纳的原因多种多样，目前对于预防性造口回纳的时机尚未形成统一的共识，一般认为可在直肠肿瘤切除手术9～12w后进行回纳［20］，但回纳时机受客观条件限制。研究表明，受教育程度高的患者有更大概率行早期造口回纳（HR=1.13；95%CI:1.02～1.25），但受医学因素影响更大，术后并发症（HR=0.67；95%CI:0.62～0.73）、辅助化疗（HR=0.63；95%CI:0.57～0.69）、分期高（III期HR=0.74；95%CI:0.66～0.83和IV期HR=0.38；95%CI:0.32～0.46）和较高的ASA评分（ASA3～4，HR=0.80；95%CI:0.71～0.90）与延迟回纳有关［21］。瑞典的一项研究分析了例行LAR+预防性造口患者的资料，结果显示19%的患者在LAR术后3个月内回纳，81%的患者于3个月后回纳，延迟回纳的患者中58%是由于无法获得优先入院的机会，其他原因还包括术后并发症（20%）、LAR术后症状的吻合口漏（12%）和术后辅助化疗（10%）［22］。
推荐早期造口还纳主要为了避免发生造口旁疝与肠梗阻，并且减少患者长期体液与电解质丢失。已有研究证实预防性造口术后发生吻合口相关并发症的患者比例并不会随着造口时间延长而增加，但造口旁疝和回肠造口者夜间排空发生率会随时间延长而增加［23］。延迟行造口还纳术的原因主要包括术后发生吻合口漏和辅助化疗。关于造口回纳和辅助化疗之间的关系，有研究者认为造口回纳并发症会造成化疗之间延迟，这将降低患者无病生存率；另一方面的担忧是化疗可能为发生术后并发症的危险因素［24］，但这些观点都有待进一步的研究证实。Ochsner医学中心回顾性分析了不同先后顺序接受辅助化疗与造口回纳患者的总生存率，结果显示先行造口还纳术或先行辅助化疗两者的长期生存率相似［25］。LAR同期行预防性造口的患者遵照快速康复理念（ERAS），术后30d内行早期造口还纳原则上是可行的［26］，但需谨慎选择合适的患者并有良好的手术技术作保障，以尽量减少回纳术后并发症的发生。术后吻合口漏高发于术后2w内，以至于有学者建议，在2w时即可行造口回纳术。但也有研究结果显示，是否早期回纳的吻合口漏或吻合口狭窄的发生风险、术后其他并发症及住院时间比较，差异无统计学意义［27］。有研究对比3个月内与超过3个月行回肠造口回纳患者的临床资料，认为早期回纳不会增加吻合口漏的发生风险，并能减少吻合口并发症［28］。另有研究提出早期行造口回纳可以降低术后恶心呕吐的发生风险［29］。此外，直肠癌低位前切除术后综合征（LARS）是较严重的并发症，有研究提示男性和术前新辅助治疗是LARS的危险因素，但预防性造口和造口回纳时间选择与这种综合征的发生无关［30］。
年一项研究表明胃肠造影显示符合造口回纳条件的患者LAR术后6w内行回纳手术其关闭腹壁、回纳造口的难度、手术时间和造口护理费用方面明显优于6～8w再回纳的患者［31］。医院的一项回顾性研究表明，3个月内或者6个月后行造口回纳术患者的住院时间、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义［24］。年英国开展一项多中心研究，统计LAR术后造口回纳的间隔时间，探讨回肠造口术延迟回纳的原因，并就简化造口护理流程和减少延迟回纳制定了指导方案［32］。近10年，患者在门诊手术室接受造口回纳术有增加的趋势［33］，通过完善的术前检查筛选适当的患者接受门诊手术，可以有效节约医疗资源。
4预防性造口无法回纳的原因
预防性造口有可能无法回纳而转变为永久性造口，平均每6例预防性造口患者中就有1例会转变为永久性造口，因此行预防性造口手术之前，应充分告知患者有关永久性回肠造口的风险与相关的并发症。瑞典的一项多中心研究表明，例LAR患者中有例（87%）同时行预防性造口，之后有66例（24%）患者转为永久性造口，吻合口漏和肿瘤分期Ⅳ期是永久性造口的重要危险因素［34］，高龄也会降低按期造口回纳的可能性［35］。有研究对例LAR+预防性造口的直肠癌患者进行随访研究，中位随访时间29个月（21～个月），结果显示51例（17.2%）患者转变为永久性造口，其中转移性疾病（OR=0.，P0.）、Charlson共病指数评分1（OR=0.，P0.01）及手术并发症（OR=0.，P=0.）是导致造口回纳失败的重要危险因素［36］。
5造口回纳术后并发症及解决方案
造口回纳手术有诸多并发症，发生严重并发症的患者术后中位住院时间显著增加。对NSQIP数据库中例行造口回纳手术患者的资料进行统计分析，结果显示术后主要并发症及发生率如下：切口部位感染（6.7%）、脓毒症（4.3%）、再次手术（4.0%）、器官间隙感染（3.0%）、泌尿系统感染（2.0%）、48h内气管插管拔管失败或需要再次插管（1.4%）、肺炎（0.9%）、肾衰（0.6%）、静脉血栓栓塞（0.6%）、心力衰竭（0.4%）［37］。老年患者更容易发生并发症，临床应予以重视。还有研究提出将吻合器手术作为造口回纳首选方法，可降低术后小肠梗阻的发生风险［38］。另有研究提出造口回纳手术的再手术率与贫血和高体重指数有关，故术前优化患者血红蛋白和BMI可减少回肠造口术后并发症的发生［39］。
6结语
近年来，关于预防性造口的不良反应与术后可能出现的并发症的研究已比较完善，但对如何选择合适的患者、围手术期管理与回纳时机的选择仍存在一些亟待解决的难题：（1）如何严格把握造口指征、充分评估术后吻合口漏发生的风险因素，以及如何预判患者能否经受吻合口漏及相关并发症；（2）由于造口会降低患者生活质量，因此如何选择恰当的患者行早期还纳以及早期还纳的最佳时间范围仍需要进一步的研究；（3）门诊手术室行造口还纳需要进一步研究和推广，该方式可减少手术室安排负担，并可有效减少因得不到优先入院而延误造口还纳的情况；（4）对于LAR术后需行辅助化疗的患者，早期回纳是否影响化疗的实施，从而增加转移与复发风险仍需要进一步的研究明确。如果上述问题取得突破，将会使直肠癌手术治疗步入一个新的个体化治疗时代，为患者带来更多获益。
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