胸科手术术后疼痛较为剧烈，其主要来源于手术切口，肋间神经牵拉或损伤，胸膜及肺实质的挤压或损伤，及胸腔引流管刺激等引起的疼痛。术后疼痛可引起许多严重不良后果，不利于患者的术后恢复。因此行之有效的术后镇痛策略尤为重要。
李娟教授
中国医院南区麻醉科
重要观点
1.一定要积极预防镇痛过程中可能出现的不良反应，尤其是恶心呕吐。
2.当患者镇痛效果满意，但无法耐受不良反应时，则需调整剂量、更换镇痛药物或调整剂量后联合用药并治疗不良反应。
3.当患者镇痛效果满意，且不良反应可以耐受时，可维持目前的镇痛方案，并密切观察患者的情况变化，必要时治疗不良反应。
4.当患者镇痛效果不佳时，无论是否出现不良反应，均需要更换镇痛药物或调整剂量后联合用药。
胸科手术的术后镇痛
胸科手术术后多模式镇痛的选择
1.硬膜外镇痛/硬膜外自控镇痛（PCEA）：阿片类药物（芬太尼、吗啡、氯吗啡酮）+局麻药物（布比卡因+罗哌卡因）。
2.神经（丛）阻滞/局部镇痛：肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞等；局部切口皮下给予局麻药。
3.阿片类药物全身镇痛：推荐阿片类药物患者自控静脉镇痛（PCIA）给药模式。
4.辅助镇痛药物：静脉输注氯胺酮、利多卡因等；静脉/口服给予加巴喷丁、对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs抗炎药。
对于胸科手术的术后镇痛，减少手术创伤极其重要，因此提倡微创腔镜手术。在《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（）》中提到，手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后应激反应的程度。而且国外的指南也强烈推荐肺癌切除术中视频胸腔镜手术应用，已达到微创减少手术应激目的。
无论是国外还是国内，腔镜手术的比例越来越高。医院举例，每个月的胸镜手术占75%以上，但是微创并不等于微痛。一项研究结果显示，相对于开胸手术，胸腔镜手术在术后具有类似急、慢性疼痛发生情况，其术后慢性疼痛的发生率依然很高。因此，尽管胸腔手术采用了微创疗法，但疼痛并没有减轻，我们仍需重视。
硬膜外镇痛仍是金标准吗？
曾被认为“金标准”的硬膜外镇痛，经精确评估和Meta分析表明它未达到满意的效果，且呈应用减少之趋势。其可能原因：（1）它对改善术后并发症和病死率无明显影响；（2）围手术期应用抗凝剂预防深静脉血栓形成，造成硬膜外镇痛置管的难题；（3）微创和内诊镜，以及日间手术的开展；（4）硬膜外麻醉较全麻虽可减少肺部并发症，但术后进行康复和物理治疗已大有改进。
年进行了一项Meta分析，比较胸科手术术后全身与局部/区域镇痛的获益情况，该分析共纳入例接受食道癌切除手术的患者，比较了全身给药与硬膜外、鞘内、胸腔内、椎旁阻滞等不同镇痛干预对于镇痛效果（NRS评分）、肺部并发症的影响。最终纳入了10项研究，其中随机对照5项，前瞻性研究2项，回顾性研究3项。手术干预方式是8项研究为开胸手术，2项研究为微创手术。
分析结果发现，术后24h或48h后，全身镇痛组与硬膜外镇痛组疼痛评分差异无统计学意义（P值均0.05），且全身镇痛组与硬膜外镇痛/椎旁阻滞镇痛组肺部并发症差异无统计学意义（P值均0.05）。
另一项研究结果显示，在胸腔镜术后镇痛中，PCIA与PCEA效果相当。
美国疼痛协会（APS）的术后疼痛管理指南指出，当术后镇痛治疗需要胃肠外全身给药时，应该使用PCIA镇痛（推荐等级：强；证据等级：中）。对于认知能力好、意识清楚，能够很好配合，但不能口服药物，而且需要数小时以上镇痛治疗的患者，也应该选用PCIA治疗。
现有证据表明PCIA镇痛效果显著、起效较快、无镇痛盲区、用药个体化、患者满意度高，血药浓度相对稳定，可通过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛等优点，适用于术后中、重度疼痛，是目前术后镇痛最常用的方法。
常用镇痛药物
阿片类药物
阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石，其镇痛作用极强，是其他镇痛药无法比拟的。而且与普通镇痛药可以导致的器官毒性相比，阿片类药物的致病率更低。
在《成人手术后疼痛处理专家共识（）》中，对于背景输注提出了新的要求－PCIA药物选择，不推荐高脂溶性药物。
根据药物特点，来进行选用，以下是理想的PCIA药物特点介绍。
在《成人术后急性疼痛PCIA治疗规范化管理建议》中推荐胸部手术后，应用强阿片类药物+氟比洛芬酯实施PCIA，且羟考酮作为术后PCIA镇痛常用的强阿片类药物，镇痛效果良好，可与口服药物无障碍衔接，适用于疼痛持续一周的胸科手术，但羟考酮昂贵价格限制了其广泛应用。
美国疼痛协会（APS）的术后疼痛管理指南指出，使用术后PCIA时，对于无阿片类药物耐受的成人患者，反对常规设置背景剂量。因为有一项研究结果显示，有背景剂量的患者自控镇痛（PCA），与无背景剂量相比，镇痛方面无明显优势。
建议：术后镇痛，开始使用无背景剂量的PCA，若患者持续无法达到满意镇痛，再考虑增加背景剂量。
一项Meta分析结果发现，成人使用带有背景剂量的PCA所出现的呼吸抑制，明显高于无背景剂量的PCA。
一项研究结果显示，成人患者PCA背景剂量输注会增加呼吸抑制的发生率。
通过一项《羟考酮联合肋间神经阻滞在老年患者胸科术后镇痛中的临床观察》研究结果显示，羟考酮PCIA联合肋间神经阻滞可提供良好的镇痛效果且减少了镇痛药物使用量及恶心、呕吐发生率，是老年胸科术后镇痛的较好选择。
通过一项《盐酸羟考酮术后自控镇痛对胸腹腔镜联合食管癌根治患者早期恢复质量的影响》研究结果显示，羟考酮用于胸腹腔镜联合食管癌根治术患者术后自控镇痛，术后48h内镇痛效果确切，其在缓解内脏痛方面优于舒芬太尼，同时显著提高患者早期恢复质量。
其他镇痛药物
胸外科疼痛管理策略
联合胸外科、麻醉科和护理团队多学科综合诊治，推荐胸外科围手术期疼痛管理流程。
方案一：PCIA阿片类药物或NSAIDs；方案二：口服NSAIDs或阿片类药物；方案三：静脉注射/滴注或肌肉注射阿片类药物或NSAIDs。
围术期医学论坛（zhwsyxlt）