静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），在因神经系统损伤而制动的危重患者中是一个常见问题。在所有心血管死亡患者中，与静脉血栓栓塞相关的并发症是位于心肌梗死、缺血性脑卒中后的第三个最常见的原因。估计全球VTE的发病率为每年1-2‰，但也有发病率高达每年4‰的报道。神经系统受损的患者可以在一个专门的NSICU或在一个普通的内科/外科ICU。在这类患者中，虽然VTE风险可能不低，但目前还没有可靠的总体（基于群体的）评估。多种因素会导致这种风险，其中主要是由于瘫痪和长期昏迷增加了静脉瘀滞。此外，血栓的形成、延伸和固结在这些患者中也增多。脑肿瘤和波及中枢或外周神经系统的风湿性疾病与炎症也可导致内皮细胞激活和促进血栓形成。脑血管疾病如缺血性和出血性脑卒中也通过对血管内皮细胞的间接影响增加血栓形成的风险。因此，有关解决神经危重症监护室患者血栓预防问题的证据还不够多。
神经危重症监护协会选择在神经危重症监护和VTE预防方面有经验者组成一个多学科专家组。招募一名来自危重症医学协会（SCCM）的代表作为两者间的联络员，各工作组分别制定一个初步建议，然后专家组进行汇总评审。来自神经危重症监护协会的统计学专家进行统计学处理，之后神经危重症监护协会指南委员会的领导就这个逐步完善后的指南进行评审，然后还要进行外部同行以及NCS普通会员评论，最后再由NCS和SCCM批准，形成了神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南。今天我们就其中几个重点共同学习一下。
问题1缺血性脑卒中危重患者VTE预防专家解答缺血性脑卒中危重患者是全球死亡和残疾的主要原因之一，也是当今世界最重要的公共健康挑战之一。PE发生在多达2.5%的缺血性脑卒中患者，而且在卒中后的头3个月，DVT和PE的发病率分别为2.5%和1.2%。在美国，如果卒中发病率和卒中后存活的平均时间不减少，那么进入医疗护理机构的卒中幸存者将增多。在这种情况下，神经危重症患者中VTE也会越来越多，应重视提早预防。推荐：1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动VTE预防。（强烈推荐，高质量证据）2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量LMWH联合IPC，次选预防剂量UFH联合IPC。（强烈推荐，高质量证据）3.由于证据不足，尽管使用CS并非有害但专家组还是不能就使用CS预防VTE发布建议。4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用UFH、LMWH和/或IPC进行预防VTE，但血管内治疗患者应用rTPA的情况下，预防措施应推迟24小时。（弱推荐，低质量证据）问题2颅内出血危重患者的VTE预防
专家解答颅内出血（ICH）患者发生VTE的风险很大。症状性DVT的患病率在回顾性观察研究估计为1–2%[35–38]，在FAST试验安慰剂组为5%[39]。在两项前瞻性观察研究，通过静脉超声检测的DVT发生率为20-40%[40,41]。临床症状明显的PE发病率约为0.5-2%[35–43]。其中一半可能是致命的[17]。在两项大型数据库回顾性研究，ICH患者的VTE风险估计为急性缺血性脑卒中患者的2–4倍，风险更大。
推荐：1.比起不预防，建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE。（强烈推荐，高质量证据）2.对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院48小时内开始使用预防剂量的UFH或LMWH皮下注射进行VTE预防。（弱推荐，低质量证据）3.对于开始药物预防的患者，建议持续使用IPCs机械预防VTE。（弱推荐，低质量证据）可能性更高，有利于避免抗凝。问题3脑外伤危重患者的VTE预防
专家解答研究表面在那些首个24小时存活的住院创伤患者，PE是第三主要死亡原因。重型颅脑损伤是多发创伤患者VTE的独立危险因素，这可能是由于活动性下降、机械通气时间延长以及促凝血因子活化所致。但论是东部创伤外科医师学会（EAST）指南还是美国胸内科医师学会创伤后VTE预防指南第八版都建议在无颅脑损伤的创伤患者使用LMWH进行VTE预防。然而，对于创伤性ICH，EAST指南指出LMWH没有得到充分的研究去建议使用，而美国胸内科医师学会的指南建议所有创伤患者使用LMWH。关于重度TBI的血栓预防在脑外伤基础指南中指出，这种情况下首选药物预防是不明确的，没有足够的证据支持有关VTE预防性抗凝治疗的时间建议。
推荐：
1.建议在发现TBI24小时内或开颅手术完成24小时内启动IPC预防VTE，证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。（弱推荐，低质量证据）
2.建议在发现TBI和ICH24–48小时内或开颅手术后24小时内的患者启动LMWH或UFH进行VTE预防。（弱推荐，低质量证据）。
3.建议在TBI患者使用IPC等机械设备进行VTE预防，依据来自其他神经系统损伤（如缺血性脑卒中）的资料。（弱推荐和低质量的证据）。
问题4脑瘤危重患者的VTE预防
专家解答大约20–30%的恶性胶质瘤患者发生VTE，进行开颅手术的脑肿瘤患者发生DVT的风险高达31%。已经明确了一些脑肿瘤患者发生VTE的危险因素，如：多形性胶质母细胞瘤、肿瘤体积较大、下肢麻痹，老年、手术时间过长、化疗及使用类固醇。在这类人群中预防DVT可以是机械预防（使用IPC）和/或药物预防（使用UFH或LMWH），当选择最合适的预防方法时必须要考虑出血性并发症。药物预防降低VTE是有效的。
推荐：
1.建议对大出血风险低以及缺乏出血性转化迹象的住院脑肿瘤患者使用LMWH或UFH进行VTE预防。（强烈推荐推荐，中等质量的证据）。
问题5进行外科手术或神经血管介入的危重患者的VTE预防
专家解答神经外科患者和他们进行的手术各不相同，因此，择期脊柱手术、脑瘤切除术或微创介入手术患者的VTE发生率也不同。在这类人群中DVT和PE的发生率均为0.4%。进行开颅手术的脑肿瘤患者，DVT和PE合并发生率在高级别胶质瘤低至3%，高至28.0%。在过去的40年中，大量的试验研究措施旨在减少包括神经外科开颅手术患者的VTE发生。最常见的干预措施包括使用CS、IPC、LMWH和UFH。最近的两项meta分析，比较了针对潜在的风险包括ICH等进行VTE预防的益处。
推荐：
择期开颅手术的VTE预防建议
1.建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。（强烈推荐，中等质量证据）
2.建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。（强烈推荐，中等质量证据）
对择期颅内/动脉内操作的VTE预防建议：
1.建议使用CS和IPC直到患者可以走动时。（弱推荐，低质量证据）
2.建议立即使用LWMH或UFH预防性抗凝治疗。（弱推荐和低质量的证据）
进行颅内血管内操作患者的VTE预防
1.建议在已经检测APTT的卒中患者或其它神经性损伤导致偏瘫的患者24小时内启动UFH药物预防和/或IPC、CS机械预防VTE。（弱推荐，低质量证据）如果在进行rtPA溶栓或使用其它抗血栓药物，那么要额外谨慎，并在至少24小时后再延迟启动药物预防。（弱推荐，低质量证据）
2.择期手术的患者可以不使用LMWH或UFH，其可能受益于早期下床活动和/或IPC、CS机械预防。（弱推荐，非常低质量的证据）
专家总结
这些指南是未来临床研究的出发点，并应该用于神经危重症监护患者VTE预防最佳方法的检验。需要注意的是，弱推荐尤其需要针对患者的独特性来个性化，并在实施前仔细评估相关的利益方。专家组鼓励指南使用者考虑自己的临床经验，以及当他们在自己的实践中应用这些建议时考虑证据的细节部分。我们也期望神经危重症监护协会VTE指南在新的证据出现后再次予以更新。
END
排版
王兆鹏
文字图片
来源网络
校对
徐冬梅
附：ESC第2版DVT评估和药物治疗流程
DVT评估和管理的流程图
DVT的药物治疗阶段预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇