要点：
1、整形手术的脂肪栓塞分为动脉系栓塞和静脉系栓塞，发生机制和临床表现以及预防和处理方式各不相同。
2、整形手术静脉系统栓塞发生后的治疗包括静脉注射肝素、右旋糖酐、激素等治疗方式。
3、整形手术动脉系统栓塞中脑栓塞是极为严重的恶性并发症，预后不良，需要早期诊断，早期处理；治理措施包括肝素、右旋糖酐、激素等；早期的诊断和第一时间颅脑CT、MRI等明确诊断，4-6小时内介入下取栓有助于减少术后神经系统并发症，改善预后。
我们先来看一个国内发生的和脂肪栓塞相关的病例：年8月18日，28岁的护士杨某在某诊所接受整容手术的过程中死亡。10月8日，根据河南省法医学会司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认定杨某系行脂肪填充术中因肺脂肪栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
根据当地医学会10月28日出具的“医疗事故技术鉴定书”，杨某于年8月18日经朋友介绍到该诊所脂肪注射移植手术。手术于15时30分左右开始，麻醉执业医师首次用丙泊酚mg静注，进行全身麻醉，二次用微量泵每小时20-25mL丙泊酚维持，用麻醉呼吸机辅助呼吸。
手术过程：首先由手术医生在患者大腿内侧抽脂70mL，进行部位脂填充，当手术进行到17时30分左右，患者出现呛咳，血压下降、血氧饱和度下降等异常情况，麻醉医师紧急静推阿托品0.5mg，地塞米松10mg，但患者上述体征仍持续下降，麻醉医师随即给予肾上腺素1mg静注，并进行心肺复苏抢救，患者生命体征一度恢复，但又在一分钟左右患者生命体征消失。同时，在抢救过程中，护士拨打“”急救中心电话，医院医护人员和诊所人员现场又紧急抢救约30分钟左右，患者生命体征消失。
根据尸检报告，结合鉴定材料，患者杨某符合行脂肪填充手术中因脂肪栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
自体脂肪填充和吸脂减肥术是门诊经常进行的手术方式，目前在国内医院都在开展。而随着这类手术的的增多，脂肪栓塞的发生率日渐增加，脂肪栓塞是目前整形手术经常遇到的严重并发症。上面的案例就是典型的脂肪栓塞，我们可以发现脂肪栓塞后果非常严重；为了更好地提高围术期安全，提高整形麻醉的安全性，本章将就脂肪栓塞的发生机制、预防、处理等做一下阐述。
脂肪栓塞综合征本是多见于多发性骨折最严重的并发症，目前由于脂肪填充手术等手术的增多，目前同样多发于脂肪填充、大面积吸脂类的整形手术。如果是静脉系统的栓塞，患者大多于伤后24~48h(潜伏期)出现呼吸困难、意识障碍和瘀点、如果不经过有效治疗，发生症状的脂肪栓塞死亡率10%~15%，是创伤外科最重要的急症之一。
如果是动脉系统的栓塞，可以导致相应脏器栓塞症状，比如眼球动脉栓塞表现为视力下降、甚至失明，如果是严重的颅内栓塞，患者可以在第一时间表现出相应神经症状和生命体征的不稳定，甚至死亡。因此无论是静脉系统还是动脉系统的脂肪栓塞都是极为严重的并发症。
1脂肪栓子的来源
1.1骨髓组织或者自体脂肪
骨折原因来源的脂肪栓子起源于骨折处的骨髓组织，髓腔内压力增高，通过破裂的小血管进入血液循环。正常髓腔内的压力一般为30~50，使用不扩髓的髓内钉时股骨的髓内压可升高至(82±11)mmHg，而在使用扩髓的髓内钉时股骨髓内压可升高至(±85)mmHg，比如目前普遍的全膝关节或者全髋关节置换手术。对使用髓内钉和骨水泥型的髋关节假体置换的病人在患者的静脉血中均可发现大量游离的脂肪滴，所以骨髓腔内压力的增高可增加脂肪栓塞的发生率。而在一部分大面积吸脂的整形手术中，皮下组织的破坏，静脉系统的开放，加上脂肪的破坏和局部的高压也可以导致脂肪栓塞。而自体脂肪填充的脂肪是人为因素引起的脂肪微粒进入静脉系统或者动脉系统导致相关的并发症。
颅内栓塞示意图
肺栓塞示意图
静脉系统栓子去向：
1.当脂栓直径小于7～10微米，并因其在血管内的可塑性，则可直接通过肺血管床进入体循环，沉积在组织器官内形成周身性脂栓，或通过肾小球随尿排出。
2.栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬，并脱落在肺泡内随痰排出。这里我们要注意一点，不是说少量的脂肪栓子进入肺循环不引起症状就意味着神经系统不会受到影响，我们目前不太能明确的评估这些进入大脑循环的直径小于7～10微米的脂栓会引起什么样的神经系统并发症。
1.2循环系统
有学者认为，脂肪栓子是血中或周围组织分解释放的脂肪。检测到有少量脂肪滴存在于大多数健康志愿者和没有任何脂肪栓塞症状的创伤后病人的静脉血中。当机体遭受到严重创伤后，机体的应激反应使正常人的血液中脂肪呈乳糜微粒的状态发生变化，其机制是外界的应激刺激使体内的交感神经系统兴奋，在神经-内分泌系统的影响下，导致血中的游离脂肪酸浓度增高，促使体循环中的儿茶酚胺的释放，再进一步活化血中脂肪酶的增加，活化的脂肪酶能够让直径为1μm的乳糜微粒聚集为直径为10~40μm的脂肪球，这是因为活化的脂肪酶使血液中乳化状态下的脂肪很不稳定。因此在一些创伤较大的整形手术中，应激反应的控制也非常的重要，不要一味追求浅麻醉而导致过强的机体的应激反应。
1.3凝血系统
血容量严重不足，可以引起体循环中血流的速度减慢，创伤对血管内膜的损伤激活机体血小板凝血机制，凝血因子激活凝血酶，血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合凝血酶形成血凝块，静脉血中的骨髓脂肪成分就吸附在聚集的血凝块上形成脂肪栓子。医美手术患者术前的禁食禁饮导致的血液浓缩，术中不留置尿管人为的限制性输液以及浅麻醉的应激反应都会加重患者的凝血障碍，进一步增强脂肪栓子形成的可能性。
1.4特殊的脂肪栓塞
没有肺部症状的全身性脂肪栓塞，这可能是通过开放的卵圆孔而进入全身循环,在正常人群中大约有35%的人存在有开放的卵圆孔。当然如果合并先天性房间隔缺损的话这种风险更高，因此术前的话一定要排除。另一种是轻微的损伤的病人偶有出现皮肤瘀点、中枢神经症状或急性右心衰,这样的病人可能是存在开放的卵圆孔并对脂肪具有异常反应的特异体质个体。
2脂肪栓塞的病理机制
2.1机械阻塞理论
骨折损伤的情况下，骨髓腔内的脂肪细胞或脂肪组织形成脂肪滴进入血循环，机械性地阻塞肺部微血管。脂肪栓子可能随着血循环堵塞肺部的小静脉、肺泡及毛细血管等，影响了肺泡中氧气与二氧化碳的交换，导致了严重的低氧血症。另外，由于肺水肿、肺动脉高压、肺毛细血管痉挛等原因，导致大量细胞外Ca2+内流、产生大量氧自由基等，血流再灌注损伤增加，加重了低氧血症，并可使栓子进入心、肾等重要脏器。
2.2生化理论
机体在创伤、失血等应激因素的刺激下，儿茶酚胺在血中的浓度增加，儿茶酚胺有促使大量的外周脂肪入血和活化脂肪酶的双重作用，甘油三脂在脂肪酶活化的作用下分解为甘油和游离脂肪酸，游离脂肪酸会增高肺泡壁毛细血管的通透性，破坏肺泡表面活性物质的活性。正常的肺泡上存在I型和II型两种上皮细胞，II型肺泡上皮细胞可分泌一种脂蛋白复合物质，称为肺泡表面活性物质，肺泡及肺部的扩张需要这种表面活性物质来维持，也会影响血浆正常胶体渗透压，防止肺水肿的发生。肺泡II型细胞产生表面活性物质会被游离脂肪酸抑制，肺泡表面张力遭受损害，肺部的扩张受到影响，使肺泡毛细血管交换率降低，从而影响血液与气体的交换，使机体血氧分压明显下降，导致发生肺水肿、出血、肺不张和肺炎，形成肺实变病变。
2.3凝结理论
由于创伤引起的机体应激反应，由于血管内皮细胞损伤，先启动外源性凝血系统，再激活内源性凝血系统，血液的凝血系统被激活，血液中的血小板、红细胞、白细胞及不稳定的血脂析出的脂肪颗粒等成分，均可附着于脂滴的表面，使脂滴的体积逐渐增大，堵塞血管，游离脂肪酸可损伤肺微血管内皮，活化血小板，加速血管内凝血，纤维蛋白沉积，血中的脂肪滴为其提供了附着的表面，凝血酶经过活化后可以激活凝血-纤溶系统产生连续效应，进一步发展成弥散性血管内凝血。不管来源于哪里足够大的脂滴，均可在肺的小血管内停留形成栓子，如果栓塞面积过大，可使右心房的体积增大和肺动脉压增高，发生急性呼吸窘迫综合征。
2.4炎症反应理论
以往的动物实验研究表明，在血管内脂肪栓子几乎不产生任何炎症介质，没有炎症的发生。但近期在ARDS的动物模型中，创伤后的二次损伤可产生炎症介质。动物实验证实了在急性肺损伤和ARDS的肺内有炎症信号通路。临床研究中发现，促炎症介质、炎症介质及受体在脂肪栓塞病人肺内均增加，说明肺部损伤机制中有炎症质的参与，全身性炎症反应综合征。
2.5细胞凋亡理论
细胞凋亡是细胞接收到外界的凋亡信号，调控相关凋亡基因的分子间的相互作用，激活蛋白水解酶进入连续反应过程，破坏机体生命活动所需要的物质。应激反应是机体内的细胞接收到的凋亡信号，按程序来合成完成凋亡需要的酶类及其他物质，激活蛋白水解酶的活化导致水解底物不可逆的级联放大反应过程，完成细胞凋亡。目前对凋亡过程的详细机制还没有完全研究清楚，但是已经可以认定激活蛋白水解酶在凋亡过程中起着至关重要的作用。脂肪栓塞可发生于任何创伤和应激性疾病，产生的游离脂肪酸可损害肺，主要是对肺血管的内皮细胞的损害。有研究发现在死于呼吸系统衰竭和败血症的病人中，应用原位末端脱氧核苷酸转移酶标记法和分子生物学研究，细胞凋亡的抑制物在肺泡巨噬细胞中发现。
3脂肪栓塞的预防和治疗措施
3.1在自体脂肪填充过程中，注意回抽，避免入血。
在大面积吸收手术过程中，适当的肿胀液会收缩血管，减少出血，减少脂肪直接注射入血的机会，减少局部高压导致的脂肪微粒进入循环。当然术后早期下地活动，避免长时间卧床减少下肢静脉血栓的发生也是非常有益的。外科医生的操作和熟练程度也很重要。
3.2呼吸支持疗法
脂肪栓塞死亡率最高的病因是肺栓塞，可高达50%，脂肪栓子堵塞在肺循环中发生低氧血症，引起呼吸系统的衰竭，故纠正低氧血症、保持呼吸顺畅是最重要、最基本的预防措施。尽管有些脂肪栓塞的患者并无呼吸急促等症状，但也应该立即鼻导管持续给予40%的氧气。如果简单的氧疗无法维持正常的血氧分压，及早明确诊断，必要时行机械呼吸支持。
3.3糖皮质激素的应用
在创伤早期应用糖皮质激素可使脂肪滴颗粒变小，降低FFA浓度，从而减少FFA对肺泡的炎性损害，抑制肺内皮细胞水肿，改善毛细血管通透性，维持肺的气体交换功能。有研究对40例行单侧骨水泥型髋关节置换术患者研究发现，注射地塞米松后术后脂肪滴的数量及直径均减少，明显降低发生FES的风险，证实地塞米松对骨水泥型髋关节置换术后FES有预防作用。联合运用低分子右旋糖酐与地塞米松能有效的预防高危病人FES发生，增加血容量，降低血管内物质的粘滞性，早期应用地塞米松可以减轻肺小血管机械性栓塞，可降低血浆FFA，减轻肺小血管中毒性炎症，提高动脉血氧分压，故低分子右旋糖酐加地塞米松也具有防治FES的作用。
3.4改善血液循环药物的应用发现，口服肠溶阿司匹林片降低血小板的粘附性，抑制血小板的聚集，降低血液粘度，阻止脂肪栓子或血栓的形成。低分子肝素钠即硫酸氨基葡聚糖的钠盐，分子量大约~道尔顿，带有大量负电荷，作用原理主要是通过与抗凝血酶I结合，增强抗凝血酶的作用，灭活丝氨酸蛋白酶，从而阻止凝血酶的形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多种抗凝作用。研究发现，患者在发生脂肪栓塞的12h内治疗效果不佳，人血白蛋白可以很好地维持血浆胶体渗透压，防止重要器官的水肿，有利于脂肪栓塞的预防及治疗。烟酸又称维生素B，可明显降低血清胆固醇及甘油三酯的浓度，烟酸可降低辅酶A利用，通过抑制环磷酸腺苷的合成而影响胆固醇的形成，血中甘油三酯分解减少，降低血中的游离脂肪栓，减少脂肪栓子的形成。
对血容量充足、血压平稳的脂肪栓塞患者应用地高辛、呋塞米、甘露醇等药物可以很好地保护心、肾、脑等重要器官，维持生命体征。血液中的脂肪栓子回心，心肌受损，心脏负荷增加，周围循环血流量减少，肺循环或体循环瘀血，导致充血性心衰，在失代偿的情况下出现心脏泵血功能不足，临床表现为呼吸困难，咳嗽、咯血，皮肤紫绀，倦怠乏力等症状。应用地高辛可以增强心肌收缩力，增强心脏的输出量，改善心脏泵血，提高心功能。呋塞米是一种快速利尿剂，广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿，主要通过抑制肾小管髓袢对氯离子与钠离子的重吸收，肾小管内的氯离子与钠离子与髓质间液的渗透压差减少，肾小管浓缩能力下降，排尿增加，减轻肾脏与心脏的负担。甘露醇是一种高渗性的组织脱水剂，是临床上常见降低颅内压的常用药物，机制是提高血浆渗透压，导致组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压及眼内压。
3.5抗休克及对症治疗
由于严重创伤、大量失血，创伤性休克的发生率很高，多数患者伴有失血性休克，需要补充血容量。脂肪栓塞的病人一般都有低氧血症，最主要的死亡原因是呼吸衰竭，需要采取吸氧等支持呼吸对症治疗。也需要采取利尿剂、脱水剂降低脑组织水肿，改善神经症状。所以有效的抗休克及对症治疗，保护肺、脑部等多个脏器，是预防脂肪栓塞的重要措施。
3.6选择合适的手术方式及时机
鉴于脂肪栓塞的严重后果，对脂肪栓塞的预防尤为重要，静脉系统脂肪栓塞导致肺栓塞，动脉系统脂肪栓塞导致相应脏器缺血，颅内脂肪栓塞是整形手术中的最严重的并发症之一，进展快，常常危及生命，早期诊断和有效的预防措施对降低创伤后的死亡率具有重要意义。但就目前研究现状来说尚无一种机制可以完全解释脂肪栓塞的发生，也没有有效药物可以直接消除脂肪栓子，因此临床上均以对症治疗为主，其更有效地预防措施有待于进一步的研究与发现。
A脂肪栓塞72小时后，出现弥漫性肺阴影，但心脏轮廓没有扩大，患者同时伴有呼吸困难，意识水平改变和弥漫性瘀点C图。BCT图像(当天)显示双肺磨玻璃样阴影的地理表现，与非心源性肺水肿一致。
这是两张术后核磁共振的图片，A图是继发于脂肪栓塞的弥散加权信号中弥散的高信号点。正常T2信号排除出血性损伤。