作者：潘晓霞
单位：医院麻醉科
随着临床分科的不断细化，各专业专科医师对本专业医学知识的不断深入，普通会诊难以同时满足疑难危重患者或合并多种疾病患者的综合诊疗需要。因此，多学科联合会诊模式已经势不可当地成为医疗发展的大趋势。今天给大家分享一例食道癌合并帕金森病多学科联合会诊的病例，希望对大家有所帮助。
病史摘要
患者，女性，76岁，cm，53kg，饮食呛咳半月余，加重伴进食困难1周入院。
现病史：患者于半月前出现进食呛咳症状，未在意，症状进行性加重，1周前出现进食后吞咽困难，无恶心、呕吐、发热、不伴随烧心、反酸、咽痛等其他不适，患者精神渐差，进食困难，睡眠不佳，二便减少，体重骤减。
既往史：既往帕金森病病史5年余，口服多巴丝片0.25g/次，2次/日治疗。高血压病史5年余，口服缬沙坦80mg/次，1次/日治疗，血压控制尚可。30年前行甲状腺结节切除术，3年前因外伤致右股骨骨裂，保守治疗。否认输血史，否认食物、药物过敏史。
查体：血压/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，血压控制稳定，自甲状腺手术后出现饮水呛咳，口水较多，时常会流出口外，自觉呼吸无力，走路起步困难，慌张步态，查体无明显阳性体征。
辅助检查
双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，左侧股浅动脉起始段狭窄（约65%）。颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成（软斑）无名动脉粥样斑块形成（软斑）双侧颈部淋巴结未及明显异常。
心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻）左室顺应性减退。胸部CT平扫加增强：食管中段占位肝右叶低密度影。上腹部CT平扫：肝右叶多发低密度影，可能存在囊肿。胃镜：距门齿24cm食道前壁黏膜隆起、表面糜烂不平。病理诊断：鳞状上皮细胞癌。
入院诊断
1.食道癌（鳞癌）。
2.帕金森病。
3.高血压3级。
4.动脉粥样硬化伴斑块形成。
术前会诊
入院后完善各项检查，行远程会诊。会诊后建议，首选手术治疗，随后化疗联合放疗，各项检查符合外科手术条件患者由介入科转入胸外科。
术前第二次会诊
患者转入胸外科，拟行胸腹联合食管癌根治术，因合并高血压、帕金森病等，邀心内科、神经内科、呼吸内科、重症医学科、麻醉科共同会诊。
心内科会诊：高血压病3级（极高危），心功能1级。患者目前血压稳定，可以继续观察，暂不调整降血压药物。就心功能而言，可以耐受手术。
神经内科会诊：患者病情平稳，无明显进展，无表情淡漠，无肌张力障碍，有起步困难，慌张步态，可维持原治疗。
呼吸科会诊：患者未行肺功能检查，根据患者日常生活及血气评估患者可以耐受手术，术后返回重症监护室进行呼吸机支持，逐渐脱机。
麻醉科会诊：（1）综合患者术前检查情况，一般情况尚可，有手术指征，无明确禁忌。（2）ASA评分Ⅲ级，麻醉方式选择静吸复合全身麻醉，手术方式选择腔镜辅助，术中注意肺保护。（3）术晨停用降压药，抗帕金森病药物服用至术晨，围术期禁食期间鼻饲用药。（4）术中注意避免使用吩噻嗪类药物、丁酰苯类和甲氧氯普胺，谨慎使用舒芬太尼。（5）血管活性药备用甲氧明、硝酸甘油等，切记不能用麻黄碱。（6）注意预防深静脉血栓。（7）安排经验丰富的主麻和高年资副麻管理。
麻醉及手术过程
8:40入室后开放静脉通道，行桡动脉穿刺测压，给予盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg，咪达唑仑3mg，依托咪酯16mg，瑞芬太尼μg，苯磺顺阿曲库铵12mg诱导，可视喉镜引导插入7.0#加强型气管导管。机控呼吸气道压正常，给予舒芬太尼20μg。颈内静脉穿刺置管。取左侧半仰侧卧位，9:45手术开始。
整个手术共历时5h10min，术中持续静脉泵入丙泊酚5mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）维持麻醉深度，间断静脉追加舒芬太尼50μg、苯磺顺阿曲库铵35mg，生命体征平稳，术毕带管返回重症监护病房监护治疗。静脉镇痛泵镇痛：舒芬太尼μg+地左辛15mg+曲马多mg+生理盐水至ml，2ml/h。
术后情况
患者年8月29日拔管后继续在重症监护病房观察2天，病情及生命体征相对稳定，8月30日全天鼻饲（营养管）ml。于8月31日转入普通病房进一步行专科治疗，注意鼓励患者咳嗽咳痰，观察各引流管的通常
情况，密切观察患者病情及生命体征变化情况。
9月1日晨查房，患者心率快，精神，睡眠差。给予患者行床旁心电图：（1）快室率心房颤动。（2）ST改变。请心内科会诊，建议恢复窦律，经胺碘酮注射液静脉推注射后，复查心电图示：（1）窦性心律（偏快）。（2）ST-T改变。
术后8月29日开始鼻饲营养液，9月1日拔出右侧胸腔闭式引流管和腹腔引流管，9月9日进流食并拔出营养管，9月4日改为2级护理、自由、体位，9月9日拆线，9月16日出院。
小结
本例麻醉做到了术前多学科会诊，成立了围术期治疗团队，胸外科精心操作缩短了手术时间，麻醉科安排了合理的麻醉小组为手术提供了便利条件，并且术前制定了针对并发症的预案，整个麻醉过程比较平稳，但围术期管理仍存在很多不足：（1）术前缺少有关帕金森病的术前检查。（2）术中单肺通气期间未行血气分析监测呼吸功能，仅仅依靠呼气末CO2来监测，原因是科室没有血气分析仪。（3）术中未行体温监测与保护。希望能引发大家一些思考。
来源：中华医学会第27次全国麻醉学术年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）