医疗纠纷案件不管是协商解决还是走法律程序解决，对病历进行专业性分析非常重要，林律师最近接待过好几个咨询，包括同行处理过的案件，发现因为没有好好分析病历，导致案件结果不好甚至推动不下去，今天和大家讨论一下这个问题。
一、需从鉴定人角度分析病历。
林律师在多篇文章中强调，医疗纠纷可以成功维权的前提是医疗机构存在过错，过错与损害后果存在因果关系，这是《民法典》及众多与医疗损害有关的法律法规都明确规定的。患方要举证医疗机构存在过错且与损害后果存在因果关系，一般必须申请司法鉴定（即便是协商解决纠纷，也要以法律上支持的结论为基础协商），鉴定的主要材料就是病历，那么站在鉴定人的角度来分析评估病历非常重要，记着，是鉴定人的角度分析，不能只从患方角度分析，鉴定人角度医院的过错点是否有证据、诊疗规范支持，这些过错点是否和患者鉴定时的损害后果存在因果关系，损害后果是否严重。不从鉴定人的角度对病历进行专业分析会带来哪些不利后果呢？
1.患方主张的过错鉴定人无法认定。
患者及家属作为诊疗经过亲历人，会经历很多病历上不会体现的过程，这里面有很多是诊疗过错，例如病情变化观察不到位、病情变化处理不及时、告知义务履行不到位、怠于积极治疗等等，这些情况一般都会和患者损害后果有因果关系，但是因为病历中没有记录，患方也没能留下证据时，那患方主张再多，强调再多，鉴定人也没办法采信，因为鉴定材料里面没有体现，无法以现有资料做出认定。所以以病历为基础分析案情很重要。
2.常理上属于过错，但诊疗规范上不属于过错。
列举一种情形：很多患方当事人认为，发生误诊，导致延误治疗就是医疗损害。就现有法律法规及诊疗规范，没有规定医务人员必须准确诊断患者疾病或准确评估患者病情，误诊也不天然是医疗过错，因为医疗技术发展到今天，仍然因为检验检查手段的局限性，导致很多疾病无法被确诊，甚至被误诊，而且很多疾病必须发展到一定的阶段，其表现的异常情况才符合某些疾病的诊断标准。所以，误诊并不天然属于医疗过错，只有结合当时患者的症状、体征、实验室检查结果能诊断某病而医务人员诊断为其他疾病时，才属于医疗过错，这里就是诊疗规范的问题。也就是说，即便出现不利于患者的情况，甚至产生严重损害，评价医务人员有没有过错的准则依然只是法律法规和诊疗规范，而不是“以结果论英雄”。最常见的例子就是，恶性肿瘤被误诊为良性肿瘤，反之亦然。如果误诊时，根据当时医生掌握的资料、病人的表现确实只能诊断为被误诊的疾病时，医生并没有过错。经常有术中快速活检与术后病理结果不一致，手术造成伤残的案子找林律师咨询，林律师只能这样给出如果当时快速冰冻切片确实表现为恶性肿瘤，那医院把你的器官切除没错。
以上只是关于误诊的一种情形，并发症也是常见情形，实践中，所有患方主张的诊疗过错，都应有法律法规、诊疗规范支持，例如《民法典》、临床指南、专家共识，再不济也要有教材、不成文的临床常规，这就需要专业人士才能熟悉这些规范，并根据这医院的诊疗行为。
3.损害后果必须与主张的诊疗过错存在因果关系。
医院的过错，包括病历里面的笔误，医院不符合法律规定的处理流程，在协商时、在法院、在听证会上洋洋洒洒可以陈述很久，但是没有站在鉴定人的角度来对这些过错做分析，这些过错是患者鉴定时损害后果的原因吗？大部分当事人会理解林律师这句话的意思，特别是林律师举例：医院给你打错一瓶葡萄糖（应该输给其他病人的），但是没有任何损害后果，要不要赔偿呢？林律师在这里再举一个比较专业的例子：医院麻醉时处理不当导致植物人状态，常年住院，花费高昂，医院也不回避责任，承担了医疗费，但因为双方主张的赔偿金额差距太大谈不拢，医院住着，后面患者却因为罹患恶性肿瘤死亡，那医院要不要对患者死亡承担赔偿责任呢？患方可能认为，医院的过错导致患者变成植物人，现在患者死亡，那也要赔偿啊，合情合理啊，如果不能按植物人（一级伤残）赔偿，也应该按死亡赔偿。而这种情况，鉴定人却不这么认为，鉴定时，患者的损害后果为死亡，医院因麻醉时处理不当导致植物人状态，但是并没有导致患者恶性肿瘤发生，鉴定人会鉴定不构成因果关系，医院无过错责任。患方无法获得死亡赔偿金、伤残赔偿金的赔偿，只能主张植物人状态住院期间的各项损失赔偿，如医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费等等。所以分析病历也要以患者的损害后果为基础来进行。
二、病历没有经过专业分析带来的不良后果。
1.没有胜算时或预期赔偿很少时花费太多成本去积极维权。
医疗纠纷不管是协商解决还是走法律程序，付出的时间、经济成本都是比较高的，医院有很大过错，需要承担比较大的赔偿，而没有经过客观专业的评估，会导致最终结果与预期差距太大，甚至最后出现得不偿失的局面。林律师遇见最多的是错误出生、漏诊恶性肿瘤、病历经过完善诊疗过错被掩盖的情形。所以分析病历得出客观的预期赔偿很重要。
2.鉴定程序无法推进。
很多案件走到鉴定程序时无法推进，最常见的情形是鉴定机构不受理。很多当事人可能真以为鉴定机构不受理的原因是没有尸检、鉴定人能力有限，其实不然，鉴定机构退卷最常见的医院有什么过错或过错责任轻微，因为鉴定费用一般比较昂贵，如果患方垫付鉴定费并费尽周折得到一个极不理想的鉴定结论，肯定对鉴定机构不满，不是提出书面异议就是请鉴定人出庭，甚至还投诉举报，所以，医院没有过错，直接退卷。林律师最近接待了几例其他律师推不动的案件当事人，帮他们分析了一下案卷，发现之所以推不动，是因为没有正确分析病历，医院有很大责任，实际上案件本身就没有什么胜算，鉴定机构不医院没什么过错。
3.患方主张无法被法院支持，导致败诉。
这种情况主要是主张伪造病历的那些案件，当事人找出了病历里众多瑕疵，认为这是伪造病历，他们也清楚一旦伪造病历被法院认定，那医院要承担全部责任，而且医疗损害鉴定也省掉了，但最后的结局竟是案子败诉。实际上，绝大多数病历记录的瑕疵还真只是瑕疵，顶多属于病历书写不规范，并不能认为是伪造病历，根据林律师的实践经验，法院能认可的伪造病历仅限于三种：医院出具了两份不一致的病历，内容涉及比较重要的诊疗行为；进行了笔迹鉴定，医院存在伪造签名的情形；进行了病历真伪性鉴定，鉴定机构出具了伪造病历的结论。所以，没有正确分析病历是否存在伪造，后果是灾难性的。
4.没有正确分析病历，导致关键过错没有发现。
实践中，鉴定人也并不是那么专业，因为他们的出身是法医，即便请专家会诊，很多所谓的专家也并不是相关专业年资高的医生（林律师经常看到鉴定机构常年会诊的专家是同一个人，专业水平实在不敢恭维），所以，患方不主张的诊疗过错，他们没有发现，甚至不会主动去分析，医院的过错责任比客观上要小很多。
5.没有正确分析病历，无法有效陈述清楚过错点。
医院有过错，但不知道到底是哪个地方的过错，也无法论述清楚因果关系，而在听证会时，针对自己的观点，肯定是要论证诊疗过错的依据及因果关系的，没有一定的临床功底、专业水平，是无法论证好的。例如骨折患者没有规范预防深静脉血栓，患者出现脑栓塞，医院应该存在某个地方的过错，但是不知道如果论证，其实，这种情况是要去做一个心脏彩超，看看有没有发生下肢静脉血栓逆栓塞的心脏结构，例如卵圆孔未闭，同时也可以从抗凝药物同时可以预防脑卒中着手。
三、分析病历应尽量找专业人士分析。
不管是找医生还是律师分析病历，都应当有相关专业背景，至少接触过相关专业，当然，专业的医疗纠纷律师，虽然不一定是治疗这一类疾病的专科医生，但因长期接触医疗纠纷案件，反而更清楚损害发生的原因、医院的诊疗过错在哪里，是非常适合分析病历的人选。不少当事人说我的案件找该专业的医生分析过，评估结论肯定是没有问题，但实践中，本专科的医生分析病历，往往将过错放得更大，责任比例评估得更高（因为他们对自己从事专科的要求更高，有不容出错的职业习惯），他们往往会忽视因果关系的问题，这也导致预期赔偿与客观结果存在很大差距。
希望林律师以上意见对患方朋友有用。