春天到了，天气也开始转暖，又到露腿的季节了，有些人却因为小腿上的“小蚯蚓”而不敢穿裙子；人到中年，下肢出现凹凸不平的团块而更显岁月痕迹。这些，都是下肢静脉曲张患者的真实写照。人们常说：美不美，先看腿!尤其是对于爱美的女性朋友来说，腿部的健康与美丽就显得尤为重要了。
每一天的日常生活中，腿支撑起了我们全身的重量，唯有腿部的健康，才能让我们充满无限的生机与活力，但往往有很多人，却在重视其他部位健康的同时，从而忽略了腿部的重要性，很少去关心它，呵护它。有时候，那些弯弯曲曲的“小蚯蚓”慢慢爬上了我们的双腿，号称双腿健康的杀手——“下肢静脉曲张”便出现了。
根据调查推算，在我国下肢静脉曲张的患者已经超过了一亿，而这个数量还在逐年增加中。大部分患者的下肢静脉曲张还处于一个初发期，它给患者带来的影响也可能仅仅限于外表的美观而已，并不能引起所有人的重视。然而下肢静脉曲张并非是可以自愈的疾病，它是不可逆的，一旦发病，倘若不加以干涉，病情只会愈发严重。下肢静脉曲张经久不治，除了影响腿部的美观，变得愈加难看以外，更重要的是，会导致皮肤营养障碍，出现皮炎、皮疹、皮肤色素沉着，继而出现皮肤破溃、慢性溃疡、感染等问题，而且经久不愈，最终演变成不可愈的皮肤溃烂，俗称老烂腿。任其发展，不排除截肢风险。
什么是下肢静脉曲张
大隐静脉曲张(greatsaphenousvaricoseveins,GSVV)是一种发生于下肢静脉系统常见疾病，成人患病率为5%～30%[1-3]；男/女发病率40%/32%[4]。静脉壁薄弱、瓣膜缺陷、静脉内压持久升高是主要原因，其与怀孕、肥胖、家族史、年龄增加相关[5]。隐股动脉瓣膜功能不全造成血液返流是其最主要病理生理基础。目前对于原发性GSVV的治疗方法较多。本文就现有的治疗措施进行综述。
按照严重程度可以分成以下级别
0级：是表面看看正常，但站立久了有明显的酸胀感
1级：可以看到鼓起，但不是很严重（小腿酸胀伴有水肿，毛细血管扩张，呈蜘蛛网状）
2级：就会看到典型的“蚯蚓腿”（腿部出现明显静脉凸起，伴有麻、累、沉重感等）
3级：这样的人长期站立后会觉得腿部水肿（静脉凸起明显、水肿加重，湿疹、疼痛等症状明显）
4级：皮肤就会出现营养障碍，皮肤变黑（患肢皮肤颜色改变、皮炎、硬化，有明显的瘙痒）
5级：皮肤溃烂（患肢皮肤发黑，伴随溃疡糜烂症状，久治不愈）
6级：是顽固性溃疡，怎么换药都换不好的老烂脚（溃疡加重，糜烂面积加大，出现坏疽，形成老烂腿）
下肢静脉曲张病因
那么，导致下肢静脉曲张的主要原因是啥呢？这要从人类直立行走开始说起，自从站立以后，下肢静脉的血液回流主要靠心脏“泵”的吸引和小腿肌肉的挤压，静脉瓣膜就像“堤坝”一样，当没有吸引和挤压力的空当使血液不至于“倒灌”回下肢静脉。然而，当“堤坝”出现问题时，就会导致
血液逆流导致下肢静脉曲张，继而引起一系列临床症状和体征。久而久之，若不及时治疗可能会引起严重后果，例如大出血、肺栓塞，甚至导致猝死。下肢静脉曲张是一种常见病，发病原因主要有三个。
静脉壁强度不够；
静脉里瓣膜功能不好；
静脉内的压力很高。
下肢静脉曲张症状
1.病人久立、坐位或行走后患肢沉重，酸胀或胀痛，易疲劳，平卧休息或抬高患肢后症状可减轻，有晨轻暮重的特点，病情轻者可无明显不适。
2.下肢浅静脉迂曲扩张，甚至迂曲成团，站立时明显，平卧时消失。病情严重者可出现患肢轻度肿胀，但多局限于踝部和足背部。病情长者足靴区可出现皮肤营养障碍性改变，如皮肤瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹甚至经久不愈的溃疡。
3.曲张静脉容易并发浅静脉炎，出现局部红、肿、热、痛，可扪及红肿的索条，有压痛。
下肢静脉造影
下肢静脉曲张是一种常见病、多发病，但是静脉曲张只是一个症状，不是疾病的名称，因为好多种疾病都会造成下肢静脉曲张。如心脏功能不全、下腔静脉梗阻、髂静脉狭窄、深静脉瓣膜功能不全、穿通支瓣膜不全、浅静脉瓣膜功能不全、动静脉瘘、肿瘤的压迫等情况，都可能会造成下肢静脉曲张。
下肢静脉顺行造影的临床意义：静脉造影作为下肢静脉疾病诊断、评估的“金标准”，其优势是显而易见的。其可以很好地评估下肢静脉病变的范围、程度及血流动力学变化（如静脉通畅程度、瓣膜形态和功能、交通静脉支的瓣膜功能）等。下肢静脉顺行造影可明确静脉功能不全病因，评估分析病情严重程度，并据此制定合理的治疗方案。所以为了判断下肢静脉曲张的发病原因，需要在手术前，进行下肢静脉造影的检查，来确定病因，对因治疗，才能够解决静脉曲张的问题。
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治疗下肢静脉曲张的六大法宝
轻度下肢静脉曲张患者可以穿戴弹力袜或者泡沫硬化剂注射，对于静脉曲张，如大隐静脉瓣膜关闭不全、大隐静脉扩张、下肢血管迂曲突出如蚯蚓状，且有下肢酸胀、溃疡形成等患者，则可以采用微创的治疗方式。而优势在于只需要局麻下手术、创伤小、无明显手术痕迹、术后恢复迅速、术后即可下床行走。下面就来看看治疗下肢静脉曲张有那六大法宝？
1.腔内激光消融激光消融术
腔内激光消融(endovenouslasertreatment,EVLT)激光产生的高热作用，使血管壁蛋白质变性、失活、内膜破坏、管腔收缩并迅速机化形成纤维条索，继发性血栓形成，从而使曲张静脉闭合，达到微创治疗目的[6-8]。
较高位结扎剥脱术(highligationandstripping，HLS)，EVLT具有出血少、体表创口少、创伤小、恢复快、住院时间短、美容效果好[6,9]，增加卫生资源利用率等优点[10]。胡会社等[11]将63例GSVV(82条患肢)分为EVLT(32例)、HLS(35例)、小切口微创组(15例)，得出EVLT较HLS并发症更低。在一项大样本5年随机对照实验中发现：EVLT较HLS原位复发率高(18%比5%)，但异位复发率低(31%比50%)。股隐静脉反流率(28%比5%)，但疾病进展及生活质量提高方面差异无统计学意义[12]。但在一项随访18个月，纳入条肢体的研究中，EVLT64例/HLS74复发率为10.93%/1.35%[6]。虽然EVLT术后易复发，但其成功率仍很高，6个月，1年，5年分别为92.5%，85.9%，71.9%[13]。直径≥1.0cm与直径1.0cm的GSVVEVLT治疗效果差异无统计学意义[14]。但导丝导管及光纤容易损坏，甚至术中折断等[6]。EVLT近期疗效很好，但无法将GSV(greatsaphenousvein,GSV)属支全部闭塞，导致术后出现属支反流和属支曲张。未完全破坏和溶解整条静脉，闭塞的GSV再通[15]；小腿曲张静脉常迂曲明显、交通支繁多，光纤进入部位很短，且交通支难穿刺，常需多次，费时、穿刺点易渗血、刺破血管导致皮下出血。小腿皮肤簿、血运差，烧灼时易灼伤皮肤[7]。
腔内射频消融消融术
腔内射频消融(radiofrequencyendovenousobliteration，RFO)利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩，管腔缩小，修复静脉瓣功能不全，阻止血液返流。尽管其在修复瓣膜功能方面，作用还不完全可靠，但的确能缩小静脉管径。与其他能源加热方式相比，具有热效率高、升温快、组织受热均匀、热穿透性适度、短时炭化不明显、热凝固范围易调控等特点，且热凝固后不易形成移动血栓；可以弥补EVLT易引起临近血管伤害的缺点。在一项纳入例病人的Meta分析中，RFO(52%)/HLS(48%)，发现RFO明显减少术后1周瘀斑，术后3d、1周、3周血肿发生。而两者在GSV阻断、反流恢复、复发、再通等未见明显区别[20]。在一项纳入例GSVV的研究中，术后GSV闭塞率达到%。5年后GSV闭合率91.9%，反流消失率94.9%[21]。在纳入位GSVV随访5年研究中发现EVLT(56例)、RFO(54例)具有相似效果及安全性，术前术后并发症方面差异无统计学意义，复发率EVLT3.6%/RFO5.6%[22],深静脉血栓发生率4.86%。45例GSVV病人术后I度烧伤5.56%，皮肤麻木感7.41%；皮下痛性条索18.52%。
透光射频旋切术
透光射频旋切术(transilluminatedpoweredphlebectomy,TIPP)一种在麻醉灌注和透视下，结合内镜下静脉切除和静脉消融的一种技术。主要由灌注液(通过水分离作用确定手术区域)、透光系统(可以直视曲张静脉)及显微旋切系统(可以快速高效切除并移除曲张静脉)组成。极少的切口就可去除大量曲张静脉。
TIPP不但缩短了手术时间，而且通过光源照射在直视下行曲张静脉旋切，不易遗漏。手术时能清晰显示曲张静脉团块的走行及范围，小腿部切口微小且少，无需缝合，操作范围广泛。麻醉灌注液中有肾上腺素可以收缩血管止血，使术中出血减少。皮肤切口少，术中麻醉灌注液中有利多卡因能渗入组织间隙，较好减轻术后疼痛。小腿部切口小，美容，无明显手术瘢痕，可以解决激光和射频不能解决的浅表曲张静脉[24]。在一项包含位病人(条肢体)研究中发现TIPP术后复发率(1.5%)，术后2周血肿发生率5.8%，瘀斑32.9%，隐静脉病变0.3%，蜂窝织炎1.0%，色素沉着1.9%。Kim等，在纳入例病人的回顾性研究中发现术后蜂窝织炎发生率2.2%。切口化脓0.4%，血肿3.4%，静脉残余1.1%，皮神经损伤率2.2%；血清肿2.9%。一项80例GSVV的研究中得出TIPP手术时间、手术切口数量、切口大小、出血量及术后并发症均少于HLS。邓一迪等[28]对例病人(条患肢)研究证明GSV剥脱联合透光旋切治疗下肢静脉曲张，复发率低(0.9%)。宋燕等证实TIPP较HLS并发症低：神经损伤6.8%(HLS7.8%)，血肿4.6%(HLS6.0%)，软组织感染1.5%(HLS2.2%)，皮下出血12.9%(HLS16.4%)，深静脉血栓形成2.2%(HLS1.6%),复发4.7%(HLS9.1%)。也有学者认为透光旋切术虽切口少而小，但皮下的创伤较大，术后皮肤感觉异常等并发症发生率较高[29-30]。而且部分操作不当对皮下组织损伤较大，术后出现小腿疼痛[28]。
泡沫硬化剂治疗
泡沫硬化剂治疗(foamsclerotherapy，FS)，FS是指穿刺皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉注射硬化剂，使曲张静脉血栓形成，治疗后静脉转化为纤维条索状。其安全性、有效性已经得到世界范围的认可。
泡沫硬化剂治疗：GSVV泡沫硬化剂可以占据静脉腔内血液位置，增加硬化剂在管腔内的作用时间，增加硬化剂与内皮接触面积，提高硬化剂疗效；可以降低所需硬化剂量，甚至浓度；泡沫硬化剂在超声下可视、创伤小，病人痛苦小。静脉硬化剂注射疗法避免了小腿部多处伤口及剥离创面；美观，小腿无瘢痕。平均每条患肢手术时间较HLS缩短约30min。术后4～5d(HLS7d以上)出院;局部静脉曲张可门诊治疗，无需住院；一次FS后残余曲张静脉可再次注射；聚桂醇化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是醚类化合物，对注射病灶局部组织有轻微麻醉作用，可效减轻注射后疼痛，增加病人耐受性[33]。能够应用于年纪大而不能耐受手术者，以及孕妇静脉曲张[34]。泡沫FS剂比液体FS剂更能在内皮细胞上达到有效作用浓度。这源于泡沫FS剂可将血液排挤开而直接作用于血管壁，也较难被血液稀释而作用时间较长；泡沫使FS剂分子与血管壁接触面积加大，分子浓度较长时间保持稳定并在血管内滞留，可大大提高疗效。另外FS用量小，误入动脉或深静脉可能小，安全性更好。条患肢1个疗程治愈。治疗后C5、C6期病人在3个月后溃疡愈合，色素沉着不同程度减轻。2例出现注射处水泡，3例静脉炎。6例注射过程中或后出现干咳，停止注射半卧位深呼吸后消失[35]。在一项纳入例(C4～C6期)病人的随机对照实验中揭示超声引导下的FS(ultrasoundguidedfoamsclerotherapy,UGFS)与HLS预后差异无统计学意义，复发率为13.8%(HLS13.5%)，却具有更短的手术时间(38.3min比81.2min)及住院时间(5.4d比9.6d)更低的手术花费((MYM比MYM)。
超声引导导管下泡沫硬化：GSVV病人仰卧位在超声引导下用18G穿刺针穿刺膝上2～3cm处GSV，用seldinger法进入导丝导管，从股隐静脉开口约2cm处逐渐回拉导管并注入FS。在一项纳入条肢体的研究中发现98%的GSV发生闭塞，4%部分闭塞，7%发生再贯通，未发现严重并发症[36]。
过敏、休克、哮喘、肺栓塞发生率0.01%,深静脉血栓发生率0.1%[37]。研究发现较EVLT/RFO/GSV高位结扎，UGFS复发及再手术率更高，但有效率相似。在条肢体研究中证明HLS及EVLT5年有效率优于UGFS。也有报道发生皮肤坏死、血栓栓塞等不良事件。FS剂用量过多，病人曾有血栓栓塞病史，或有成栓体质者，都有较高的血栓栓塞风险。对于有此类风险因素的病例应严格掌握适应证，并积极做好防范。另外将高浓度FS剂注射到血管外可引起皮肤坏死，操作不当动脉内注射可引起广泛组织坏死[38]。
微创电凝术
通过电热及化学效应，使静脉壁即刻坏死。将电极置入静脉内，电极片置于病人身体其他部位。回路中能量消耗并不影响静脉损毁深度[39]。术后6h可下床活动，避免了深静脉血栓形成。腿部裸露部位无切口，无瘢痕形成，偶有皮下淤血，3～7d基本吸收；局部复发处理简单，局部麻醉下电凝处理简单易行[40]。较EVLT和RFO治疗温度更低，避免邻近器官的损伤。不需要膨胀麻醉，方法简单[39]。
大隐静脉高位结扎与剥脱术
大隐静脉高位结扎与剥脱术方式：在腹沟处切口内结扎大隐静脉根部，同时剥除大隐静脉主干及曲张血管；缺点：会有多个2-3cm的切口，皮下创伤较大；适宜人群：病情严重，不适合微创手术者；
总结
综上所述，GSVV由传统高位结扎+抽剥术逐渐向微创、美观的方向发展。各种微创具有不同的优势同时也具有一些不可避免的缺点。临床上需要综合考虑各种方法的适应证以及不足之处，选择适合病人的方案。目前多种微创方式相结合的方式也逐渐尝试，而治疗效果仍需要进一步的实验来研究。对于新的微创方法也在逐渐开发中，对更简单、经济、有效的方法的研究一直未曾终止，而其有效性也有待临床的进一步验证。
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