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年2月22日刊发于北京神经内科学会
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作者：卢洁医院放射科主任，主任医师，教授，博士生导师
脑静脉血栓(cerebralvenousthrombosis，CVT)作为一种特殊的脑血管疾病，是中青年人卒中的重要原因。
年法国医生Ribes报道了世界首例CVT，尸检结果显示上矢状窦与横窦血栓导致了患者头疼与癫痫的症状。由于CVT临床表现各异且无特异性，该病的诊断一直是临床工作中挑战性的难题，治疗也仅限于对症治疗，因此CVT致残率及致死率均很高。
影像学方法能够提示血栓的直接征象及继发性脑实质损伤，成为了CVT诊断的关键。近年来，新型影像技术的发展应用使CVT的准确性和灵敏度不断提高，为指导治疗、改善预后提供了有价值的信息。
01
CVT流行病学与危险因素
CVT约占脑卒中的0.5%-1%，好发于20-50岁，65岁以上人群小于10%，其中中青年人群中女性发病率是男性的三倍。
性别分布差异主要与口服避孕药、妊娠及产褥期等因素有关，其他诱因包括遗传性或获得性高凝状态、感染及炎症状态、肿瘤、药物及物理因素等，其中头部外伤、动静脉畸形、神经外科手术、头颈部感染等也会增加CVT的几率。
02
CVT的发病机制与临床表现
CVT作为一种凝血与抗凝过程失衡的结果，存在两种主要的病理生理机制：当血栓形成时，静脉压力的增加会导致脑脊液的引流和吸收障碍，引起颅内压增高；其次，静脉及毛细血管压力的不断增高使脑血流灌注减低，引起缺血性损伤和细胞*性水肿，进一步导致血脑屏障、静脉及毛细血管的破坏，引起血管源性水肿和脑实质出血，因此静脉源性梗死多伴脑内出血，累及的区域跨越动脉供血范围。
CVT临床表现主要是单纯性颅内高压症状、局灶性神经功能障碍和癫痫发作。
03
CVT的影像研究
3.1CT
平扫CT作为一项快捷无创的检查，其敏感性为25%-64%，直接征象为阻塞静脉窦或皮质静脉的高密度征，根据血栓所在位置不同，上矢状窦、横窦的血栓分别表现为“致密三角征”、“点征”。
Garetier等对例CVT患者的CT平扫结果进行回顾性分析，提出CVT前两周若未发现“致密三角征”可以排除诊断；Buyck等对20例急性CVT患者进行研究，发现以62HU作为静脉窦阻塞的最低阈值，诊断准确性达95%；Alsafi等对例患者的CT平扫进行回顾分析，其中仅26例能够确诊，认为合适的最低CT值阈值为67HU。
CT平扫是患者出现症状时的首选检查，测量CT值能够提高诊断CVT的灵敏度，有一定的诊断价值。
3.2MRI
MRI上CVT的早期征象是静脉窦流空信号的缺失与血栓信号，其信号特点取决于血栓的分期：急性期由于脱氧血红蛋白的浓度增高，T1WI为等信号，T2WI为低信号；亚急性期由于高铁血红蛋白的存在，T1WI和T2WI均为高信号；慢性期血栓信号差异较大，与其周围组织的信号改变及是否再通有关。
MRI诊断脑实质损伤优于CT，包括脑肿胀、脑水肿、脑出血等，其位置与解剖密切相关，额叶、顶叶、枕叶的脑实质损伤提示上矢状窦的血栓形成；颞叶的脑实质改变提示横窦或乙状窦血栓形成；深部的脑实质病变包括丘脑出血、水肿或脑室出血为大脑大静脉血栓或直窦血栓。
早在年的研究已证实，急性CVT或是单发的皮质静脉血栓，T2*加权梯度回波磁共振成像（T2*-weightedgradient-recalledechomagneticresonanceimaging，T2*GRE-MRI）与磁敏感成像（susceptibility-weightedimaging，SWI）有助于提高诊断的敏感性与准确性。T2*GRE-MRI通过磁体内极性相反的成对梯度产生回波，对局部磁场不均匀引起的相位离散非常敏感，急性CVT表现为低信号，敏感性达90%以上，对于磁共振静脉血管成像难以显示的皮质静脉血栓，其敏感性可达97%。
SWI是利用不同组织之间磁化率差异引起相位差效应原理产生图像对比，因此脱氧血红蛋白水平升高的病灶显示为低信号。Dempfle等对14例急性CVT和13例正常对照SWI图像进行后处理，测量静脉直径和体积，通过体积变化指标检测CVT的再通情况。Sato等对CVT患者研究发现SWI可以评估静脉瘀滞状态、血液动力学异常、预测患者并发症。
3.3静脉血管成像
静脉系统成像能够准确诊断CVT，数字减影脑血管造影是诊断的“金标准”，但有风险性，且辐射剂量高。临床常用静脉血管成像有CT静脉成像（CTvenography，CTV）和磁共振静脉血管成像（magneticresonancevenography，MRV）。
CTV
CTV利用快速容积扫描、对比剂团注及三维重建技术显示颅内静脉血管。原始图像上由于侧支循环，阻塞部位只有静脉窦壁强化，CVT表现为“空三角征”。重建图像CVT的直接征象为对比剂的“充盈缺损”，间接征象可见侧支静脉开放及迂曲扩张的静脉分支。
多排螺旋CT（Multi-detectorCT,MDCT）可以提供高质量的3D多平面重建图像，因此提高诊断CTV的敏感性。Linn等分析19例CVT患者的MDCTV，发现MDCTV诊断静脉窦内血栓的敏感性和特异性达%；由于扫描时间短，更加适用于急诊、意识丧失或有磁共振检查禁忌症的患者。另外，CTV很少受流动伪影的干扰，但对于诊断皮质静脉血栓有一定的局限性。
TOF-MRV
时间飞跃法（timeofflight，TOF）MRV是基于血液流入增强效应的静脉成像方法，是一种不需对比剂的无创检查，分为2DTOF-MRV和3DTOF-MRV，CVT表现为静脉窦高血流信号消失。2D-TOFMRV对于慢血流敏感，较少出现饱和效应致信号丢失，因此对走行较直、血流较慢的静脉窦显影较好。
TOF技术的不足在于涡流、湍流或血流间隙等会导致信号减弱或缺失，对走行迂曲的静脉窦如乙状窦等显示欠佳；血管内血栓含有正铁血红蛋白时会出现高信号，导致漏诊。
PC-MRV
磁共振相位对比法静脉血管成像（phasecontrastMRV，PC-MRV）作为一种无创的血管成像方法，是基于流体内质子相位变化的原理而成像。
2DPC-MRV成像时间短，1次成像时间只需1min左右，利用不同方位最大程度显示各静脉窦，但PC-MRV对细小引流静脉、流速较慢的静脉或涡流显示不理想。
近年来，磁共振场强的提升以及并行采集技术及压缩感知技术的发展，可在短时间内完成三个方向施加流速编码梯度，图像后处理可得到4DFlow图像，为诊断CVT提供了新的视角，定量地呈现静脉系统内血流动力学改变。
利用4DFlow技术可以详细地观察CVT患者静脉狭窄后的血流动力学改变、侧支循环形成以及血管是否再通，有助于判断预后、指导治疗。4DFlow技术的不足之处在于扫描时间过长，空间分辨率低，显示范围小。
CE-MRV
对比增强磁共振静脉造影（contrastenhancementMRV，CE-MRV）是注射顺磁性对比剂后，应用以快速梯度回波序列扫描，经过数字减影、最大密度投影及多平面重建后处理得到纯静脉影像。该技术分辨力高，不受血流状况的影响，能对大脑静脉系统进行完整清晰显示。
CVT主要表现为对比剂的充盈缺损、静脉窦显示中断或狭窄，但需要注意与蛛网膜颗粒压迹进行鉴别；间接表现为静脉侧支循环形成以及异常扩张的引流静脉。相比于TOF-MRV，对急性期及亚急性期CVT，CE-MRV灵敏度高，尤其是对直径较小的静脉窦血栓或流速较慢的静脉窦显示更好；对慢性期CVT，由于慢性血栓的血管增强效应，CE-MRV灵敏度相对较低。
BBMRI
磁共振黑血成像（blackbloodmagneticresonanceimaging，BBMRI）通过使周围管壁组织呈等信号，流动的血液呈低信号的一种无需造影剂的无创性成像技术。
该方法对亚急性血栓诊断具有优势，可以直接显示血栓本身，7天-30天内的血栓显示为高信号，从而能够与周边等信号的管壁等其他组织区分，提高诊断的准确性；对超急性期和慢性期血栓显示为等信号，与周围低信号组织有差异，容易进行鉴别；而且对静脉窦的解剖结构包括窦壁、蛛网膜颗粒、周围组织都可以显示，可用于诊断皮质静脉或深静脉的血栓，降低TOF因流动伪影造成的假阳性。
近年来，后处理软件的应用可以半自动测量血栓体积，监控血栓的进展及预后。目前由于BBMRI的研究较少，其诊断价值还需要进一步证实。
04
展望
目前，随着CT与MRI新技术的发展，扫描时间逐渐缩短，诊断准确率不断提高，MRI合并MRV已成为诊断CVT的重要手段，未来在临床的广泛应用，必将有助于CVT患者的早期诊断和治疗。