作者：高磊郭伟昌李昭辉(四川医院)
目的
探讨腔内激光术在治疗大隐静脉曲张中的临床价值。
回顾性分析我院血管外科年收治并行腔内激光术式的87例患者的临床资料和随访资料。
患者术后4-6天均顺利出院，出现静脉炎3例，淤血5例，隐神经损伤1例，术后随访0.5年-1年，暂未发现复发病例。
激光腔内术治疗大隐静脉曲张具有操作简单迅速、术后反应小、恢复快，疗效理想，作为大隐静脉曲张的一项微创治疗在临床上值得推广。
大隐静脉曲张在临床上十分常见，表现为下肢浅表静脉的迂曲肿胀。大隐曲张治疗方法有：大隐静脉曲张高位结扎剥脱术+区域点状剥脱术、硬化剂腔内闭合术、激光腔内闭合术、医用弹力袜保守治疗等方法。激光腔内闭合术作为一种微创治疗术，相对于传统大隐静脉曲张高位结扎剥脱术+区域点状剥脱术，具有创伤小、恢复好，与传统术式相比复发率无明显差异；硬化剂作为一无创治疗，其创伤更小，但血管再通几率高，复发率高。本文通过对我院收治并行激光腔内闭合术的87例患者临床及随访资料进行分析，临床疗效理想。报告如下：
1.1一般资料：我院血管外科年1月～年12月收治并行激光腔内闭合术共87例(条肢体)，其中男61例，女26例，年龄29—77岁，平均51岁。人院后行心电图、下肢彩超、术前检查，评估手术风险及下肢深静脉通畅情况。术前所有患者均取站立位，曲张静脉充分显露后采用标记笔标记大隐静脉主干走行以及局部曲张静脉走形、轮廓。
1.2入选标准和排除标准:1、入选标准为彩超或静脉造影诊断为下肢静脉曲张且深静脉通畅者；2、排除合并有下肢感染的患者；3、排除合并有中重度瓣膜功能不全的患者；4、排除凝血功能以及心肺功能等异常不能耐受手术者。
1.3手术方法：1.术前准确评估病情，站立位标记大隐静脉曲张主干走形，由足踝内侧起始处至腹股沟区大隐静脉主干，同时需标记区域曲张静脉的走形及轮廓。2.腰硬联合麻醉，取仰卧位，于腹股沟区在腹股沟下方沿皮纹行约2cm的切口，游离大隐静脉主干，离断并结扎所遇属支，暂不行大隐静脉主干高位离断及结扎；于足踝内侧大隐静脉起始处行1cm切口，游离出起始段大隐静脉，离断并结扎远端静脉，于大隐静脉近端置入单弯导管及泥鳅导丝，相互配合到达腹股沟区大隐静脉主干，确认导丝进入腹股沟区的大隐静脉主干后，于高位离断并结扎大隐静脉主干。3.退出泥鳅导丝，于单弯导管内置入激光纤维至腹股沟区大隐静脉，将激光治疗仪功率设置为12w，频率为1.5HZ，以1cm/s速度缓慢后撤激光纤维，至穿刺部位停止灼烧。若术中导丝输送过程中受阻，可切开该处血管，然后将泥鳅导丝+单弯导管继续插入；若静脉曲张成团或高度扩张，可多点穿刺后置入激光光纤；若曲张静脉血管畸形，可烧破静脉血管壁后继续置入激光光纤。4.逐层缝合腹股沟区切口及足踝内侧切口，棉垫内衬后弹力绷带加压包扎整个患肢。
1.4术后处理：术后予以患者低分子肝素钠抗凝治疗、血栓通改善微循环、予以空气压力治疗预防深静脉血栓形成及下肢肿胀，术后三天拆除弹力绷带及予以换药治疗，术后嘱患者避免长期站立及坚持穿弹力袜至少6个月。
1.5临床结果：患者术后4-6天出院，平均住院5天；出现静脉炎3例，予以口服抗炎药物后，术后1周恢复；淤血5例，未予特殊处理，术后2周内消除；隐神经损伤1例，术后3月渐恢复。
激光腔内治疗并不是下肢静脉曲张的的唯一治疗方案，目前还包括传统的高位结扎剥脱术+区域点状剥脱术、硬化剂腔内闭合术、弹力袜保守治等等，而手术是唯一的根治方案。
传统的高位结扎剥脱术+区域离断术作为传统的手术方式，因创伤大、出血量大、并发症较多，目前在我院血管外科已经不再作为常规的手术方案；硬化剂腔内闭合术治疗效果好，但复发率较高，同时对严重曲张的静脉曲张具有一定的局限性。在我院我科，激光作为一种微创的手术治疗方案，术后恢复快、治疗效果好，目前作为一种常规的静脉曲张治疗方案。同时在腔内激光手术治疗过程中，对局部严重的曲张成团或高度扩张成形及静脉瘤患者，单纯的采用激光腔内闭合术，术后可能导致曲张静脉团块内大量血肿形成，导致术后炎症及长期皮下硬块，笔者曾对严重静脉曲张成团的患者采取小切口区域点状剥脱静脉团块，术后患者局部无感染、皮下无硬块。故笔者认为，对下肢静脉曲张应当采取综合性的治疗方案，据不同的曲张类型采取适合的综合治疗方案。
笔者认为在静脉曲张治疗过程中还需要注意：1.股静脉与大隐静脉位于不同的层次，大隐静脉属于浅静脉，在浅筋膜内，股静脉属于深静脉，位于肌肉与纤维组织之间，但这两根血管同时位于腹股沟区，故手术中务必区分股静脉或大隐静脉，曾有术者误将股静脉认作大隐静脉予以结扎，造成了严重的后果。故笔者认为：在激光腔内闭合术过程中，于腹股沟区分离大隐静脉之后，暂不行大隐静脉高位结扎离断术，在足踝内侧行1cm大小切口，顺行置入泥鳅导丝+单弯导管，到达腹股沟区后确认导丝导管位于大隐静脉腔内之后，方可行大隐静脉高位结扎+区域离断术，这样可保证手术安全。2.通常情况下，激光治疗仪功率为12w，发射频率为1.5HZ，退管速度为1cm/s，在退管的过程中，需即刻压壁血管壁，血管壁贴壁性将更好，效果将更加明显，在激光灼烧之后需即刻予以盐水或者酒精散热处理，同时需注意位于大腿的静脉曲张管径较粗，后侧速度需放缓，而在位于小腿部的静脉曲张，需加快后侧速度，激光治疗是高能量将曲张静脉血管壁破坏，若发射功率增大及后撤速度慢将有可能导致周围组织、深静脉皮肤及神经的损害。3.静脉曲张常见的并发症有皮下淤血、皮肤青紫、血肿、患肢水肿、皮肤灼烧、感觉异常等，有学者认为，皮肤灼烧、感觉异常与术者的操作有关，患者肿胀与弹力绷带压力过大相关，也有与大隐静脉周围血管的热损伤有关。医师需在术中过程仔细操作及在术后进行抗凝治疗等。
腔内激光术通过激光的高能热量将曲张静脉管腔破坏，血管闭合，达到治疗曲张静脉的目的，在治疗过程务必严格区分股静脉及大隐静脉，可顺行置入导管导丝确认大隐静脉以保证手术安全，同时术中术后需严格操作，避免并发症的发生。总之，大隐静脉曲张的治疗方案种类多，根据不同的曲张情况需采取综合性的治疗方案，而激光腔内术治疗大隐静脉曲张具有操作简单迅速、术后反应小、恢复快，疗效理想，作为大隐静脉曲张的一项微创治疗在临床上值得推广。
参考文献(略)
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