菲凡医讯创伤后静脉血栓栓塞预防低分子 - 静脉血栓

TUhjnbcbe - 2020/11/20 12:35:00

静脉血栓栓塞症（VTE）是创伤患者住院期间常见的并发症1，2，根据美国外科医生创伤质量改进计划（ACS-TQIP）数据显示，住院创伤患者（依据简明损伤评分AIS，身体至少一个部位达3分或以上）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的发生率分别为1.4％和0.6%3。因DVT和PE与高危创伤患者的患病率和死亡率增高相关，故对无禁忌症的患者强烈推荐药物预防4-6。美国东部创伤外科协会指南建议将低分子肝素（LMWH）作为此类患者的首选药物，然而有文献指出，普通肝素（UFH）在创伤患者VTE预防中具有相同效力且成本较低7。

近期BenjaminN.Jacobs等8在JTraumaAcuteCareSurg杂志报道了一项队列研究，数据来源于密歇根创伤质量改善计划（MTQIP），结果发现LMWH在降低创伤患者死亡率和VTE事件发生率方面明显优于UFH。

研究方法

分析密歇根创伤质量改善计划（MTQIP）中自年1月1日至年12月31日急性创伤患者的队列数据，共23家医院参与了MTQIP。

纳入标准：年龄＞16岁；至少符合一项创伤国际疾病分类（ICD-9-CM），代码范围在-.9，其中不包括迟发效应（-.9）、浅表损伤（-.9）和异物（-.9）；定义为钝伤或穿刺伤的创伤；计算所得的损伤严重度评分（ISS）≥5分；仅对接受UFH或LMWH作为首剂预防VTE药物的患者进行分析。

排除标准：患者从外院未经急诊室入院；治疗期间转院；入院后24小时内死亡；启动VTE药物预防时间超过小时；未使用VTE药物预防或采用UFH或LMWH以外药物作为VTE的预防药物。

研究主要终点：风险调整后VTE发生率，包括住院期间发生的DVT或PE事件。

研究结果

根据纳入排除标准，共纳入例创伤患者，其中UFH组人，LMWH组人。药物剂量方面，名患者接受每日三次单位UFH，名患者接受每日两次单位UFH；名患者接受每日两次30mg依诺肝素（LMWH），名患者接受每日一次40mgLMWH。与LMWH组相比，UFH组的总体未调整死亡率，以及DVT、PE、VTE的发生率更高（表1）。

表1LMWH组和UFH组未调整死亡率及DVT、PE、VTE发生率

根据患者因素以及UFH和LMWH组之间特征的差异进行校正后，对比UFH组，LMWH明显降低患者死亡风险、VTE事件、PE事件和DVT事件（表2）。以ISS评分对患者的创伤程度进行分层分析，发现LMWH对于创伤程度较轻的患者降低VTE事件风险作用更为明显（ISS5-15，OR＝0.70，P＝0.；ISS16-24，OR＝0.46，P0.）（表2）。

表2LMWH相对于UFH，调整后VTE、PE、DVT、死亡率的优势比

关于药物的使用剂量，研究将LMWH不同给药方案（30mg每日两次和40mg每日一次）与UFH单位每日三次进行比较，结果显示，与UFH相比，LMWH给药方案可降低VTE、PE和死亡率。在预防DVT方面，LMWH40mg每日一次优于UFH，但LMWH30mg每日两次与UFH无差异。LMWH给药方案40mg每日一次与30mg每日两次相比，降低了VTE（OR=0.6，P=0.03）和DVT的发生率（OR=0.6，P=0.04），而在PE和死亡率方面没有差异。

讨论

综上，该研究发现LMWH在降低创伤患者死亡率和VTE事件发生率方面优于UFH。实际上，密歇根大学成人创伤服务部门已经制定了一项强调优先使用LMWH预防VTE的改进计划。在计划实施后，LMWH的使用率从24％增加到68％，VTE的发生率从6.1％（n=36/年）下降到1.7％（n=8/年）。

目前尚无对UFH和LMWH在创伤患者预防VTE方面进行直接比较的前瞻性随机临床试验，因此该大型队列研究的结果具有重要的指导意义。LMWH应成为住院创伤患者首选的VTE预防药物，40mg每日一次的给药方案可能优于30mg每日两次，但需要更多证据支持。