本文作者：首都医科医院呼吸中心殷菊胡英惠刘秀云申昆玲，本文已发表在《儿科学大查房》上。
1．病例摘要
患儿女，6岁，主因“发热8d，咳嗽5d，胸痛4d”入院。入院前8ｄ，患儿受凉后出现发热，最高体温达39℃，每天出现2~3次体温高峰。5d前，患儿出现咳嗽，以干咳为主，不伴喘息、胸闷等不适，医院查血常规示：白细胞12.31×/L，中性粒细胞82.8%，淋巴细胞14.2%，血小板×/L，考虑“肺炎”诊断，静滴头孢类抗生素（具体不详）后，体温高峰有所下降。入院前4d，患儿深吸气时出现胸痛，未予重视。2d前，患儿体温降至正常，咳嗽较前加重，有痰，为少量白色黏痰，胸痛加重，不伴胸闷，无痰中带血等。复查血常规示：白细胞16.69×/L，中性粒细胞82.6%，淋巴细胞11.5%，血小板×/L；胸部X线摄影检查提示：肺炎，叶间胸膜炎，叶间胸腔积液。入院前1d，就诊于我院门诊，给予头孢孟多后，患儿体温再次达38.5℃，为进一步治疗，以“肺炎、胸腔积液”收住院。患儿精神反应稍差，食欲尚可，体重无明显下降。既往体健，否认结核患者接触史。入院查体：体温（T）38℃，脉搏（P）次/min，血压（BP）90/60mmHg（1mmHg=0.kpa），呼吸（R）26次/min。患儿神志清楚，精神反应可，全身皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，急性热病容，无呼吸困难，胸廓对称，叩诊右下肺浊音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，右下肺呼吸音略低。心音有力，律齐，腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑下3cm，质中边锐，脾肋下未及，神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞16.28×/L，中性粒细胞89.4%，淋巴细胞6.5%，C反应蛋白mg/L。胸部X线摄影检查示：两肺纹理粗多、模糊，右下肺可见大片状阴影，肺门著明，心影不大，右膈面消失。初步诊断：肺炎。肺部计算机体层摄影（CT）示：右下肺后段肺野内可见云絮状高密度病灶，内可见支气管充气征，肺门区未见明显病灶，未见腔静脉后软组织增厚，纵隔内未见肿大淋巴结。右侧后胸壁内侧可见新月形液性密度影。血清支原体抗体1:。初步诊断：肺炎、胸腔积液。
支原体肺炎；右肺静脉血栓；胸腔积液
2．诊疗经过
本例患儿为学龄儿童，有发热、咳嗽、咯痰病史。查体：右下肺呼吸音低，肺部计算机体层摄影（CT）示：右下肺后段肺野内可见高密度病灶，右侧后胸壁内侧可见新月形液性密度影（图1）。血清支原体抗体1:。入院诊断为支原体肺炎、胸腔积液。血常规示白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主，C反应蛋白显著增高，提示支原体感染后炎症反应强烈或可能合并细菌感染。入院后给予阿奇霉素联合头孢孟多治疗，患儿体温持续高热，加用甲泼尼龙2mg/kg，每日1~2次，以抑制过强的炎症反应。经上述治疗，患儿体温逐渐降至正常，肺部症状和体征逐渐好转。
入院第2天，查心脏彩超提示左心房顶部偏后可见一直径为13.1mm×22.5mm的团块回声，似有蒂，边缘不规则，质地不均匀，随心动周期摆动，不影响血流及瓣膜活动，考虑左心房占位，性质待定，不排除心脏肿瘤可能。遂嘱患儿卧床休息，予限制输液速度及输液量等处理。入院第3天，D二聚体4.28μg/L，增高，皮下注射低分子量肝素50~80U·kg-1·d-1，以预防血管栓塞。入院1周复查心脏彩超示，左心房占位无明显增大。入院2周复查心脏彩超提示左心房团块增大，范围约12.2mm×30.1mm，顶部已达二尖瓣附近。进一步行增强CT示：左心房内下方可见条带状充盈缺损，并沿右肺下静脉走行延伸至其远端，可见分叉，范围约29.5mm×6.4mm，与右下肺病变分界不清，提示存在右下肺静脉血栓（图2）。遂将低分子量肝素加至U/kg，每日2次，皮下注射，进行抗凝治疗。5d后复查心脏彩超示，左心房内长条状异常回声区消失，复查胸部CT示：右下肺静脉内可见条带状充盈缺损，范围17cm×3.4cm，较前明显缩小（图3）。监测D-二聚体水平，逐渐下降。由此诊断左心房长条状样回声为右肺静脉血栓。分析血栓形成原因，考虑重度感染、局部血管炎、易栓症。遂进一步查易栓5项，均未见异常[抗心磷脂抗体IgG阴性，抗β2糖蛋白1-IgG阴性，狼疮抗凝物39.3（参考范围：27~41）；蛋白C98（参考范围：69~），蛋白S58（参考范围：52~），活化蛋白C抵抗10（参考值：＞4）]。患儿住院治疗47d，出院前复查D二聚体水平，为1.02μg/L。
出院诊断：支原体肺炎、胸腔积液、右肺静脉血栓。
出院后继续应用低分子量肝素治疗，剂量减至μg·kg-1·d-1，监测D-二聚体及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平，定期复查肺部CT，病情逐渐好转。出院后3.5个月（治疗后5个月）时复查D-二聚体水平为0.28μg/L。复查肺部CT示：右下肺静脉内血栓较前缩小，充盈缺损已显示不清（图4）；肺内病变较前明显好转，可见胸膜增厚（图5）。
3.病例分析
肺炎支原体是学龄儿童及青少年社区获得性肺炎的主要病原体之一。支原体感染可伴发多系统、多器官损害，除了常见的胸腔积液等肺部并发症，还可伴发肺外并发症，包括关节炎、肝炎、心包炎、溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、脑炎、横贯性脊髓炎、脑膜炎以及吉兰-巴雷综合征等。文献报道的支原体肺炎相关血栓或血管栓塞较少见，可见于腘动脉血栓、心脏血栓、脾梗死、脑栓塞和肺栓塞等[4]。
3.1发病机制
通常认为，感染后因静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态可引起深静脉血栓形成或血管栓塞。支原体感染相关血栓及血管栓塞形成机制目前尚未明晰。由于曾在脑血管栓塞患者的脑脊液中检测到肺炎支原体DNA[1]，因此有学者推测，支原体感染相关血栓及血管栓塞形成的可能机制为病原体直接侵害，肺炎支原体可以通过诱导中枢神经系统的细胞因子生成引发血管损伤[2]。然而，脑脊液炎症仅在一部分患者中可以见到。另一可能的发病机制为免疫介导的炎症反应，这可能可以解释呼吸道症状的出现与血栓形成之间大约需要2周时间[3]。一些研究提出，抗磷脂抗体，如狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体以及抗β2糖蛋白1-IgG等参与血栓形成。支原体感染后可出现短暂性抗磷脂综合征，这些自身免疫性抗体可增加静脉或动脉血栓形成或栓塞的发生危险[4]。
3.2诊断与治疗
Nagashima等[3]报道了一例支原体肺炎伴发心脏血栓。患儿为9岁男孩，呼吸道症状出现8d时，增强CT发现左心室血栓，与本例患儿发现左心房占位的时间一致。该作者回顾了年至年发表的19篇文章中21例与支原体感染相关的血栓形成。患者年龄为4~40岁，中位年龄为8岁。虽然不同患者的血栓开始形成的时间各不相同，但是临床上血栓开始形成多发生于发热、咳嗽症状出现后8d至3周之间，中位时间为症状出现后12d。血栓最常见于大脑动脉，心脏血栓形成非常罕见，19篇文章中仅报道了1名4岁男孩发生左心房及肺静脉血栓[5]。
深静脉血栓的早期治疗方法包括：抗凝治疗、溶栓治疗以及静脉取栓手术[6]。由于静脉取栓手术创伤大，取栓不彻底且易复发，效果不确切；儿童血管较细，而血管介入导管溶栓治疗技术要求较高；因此对于儿童深静脉血栓的治疗，应在积极治疗原发病，控制感染的基础上，动态监测D-二聚体水平，目前抗凝治疗为首选方法[7]。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，可作为体内高凝状态及血栓形成的标志物之一，其对高凝状态及血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断具有较高价值。研究[8]显示，发生多叶性肺炎时，D-二聚体水平高于发生单叶性肺炎时；发生大叶性肺炎或多叶性肺炎时，D-二聚体水平显著高于发生节段性肺炎时。在重症肺炎中，死亡患者的D-二聚体水平高于存活患者。因此认为，D-二聚体水平升高与肺炎的严重程度、影像学严重程度及住院患者的死亡率有关。对于支原体感染，D-二聚体水平升高多发生于感染后1周，约于2周时达到高峰，于3周时降至正常。深静脉血栓多发生于D-二聚体水平达到高峰时，即病程2周时。因此，对于支原体感染伴有D-二聚体水平升高的患者，需要注意有无血管栓塞的可能。入院后应每隔3~5d动态监测D-二聚体水平。D-二聚体水平高于正常值上限时，给予小剂量肝素（50U·kg-1·d-1）；D-二聚体水平高于正常值上限10倍时，可予肝素U·kg-1·d-1，上述做法可有效预防血栓性疾病的发生[7]。此外，还可以静脉给予肝素或口服华法林等[4]。
总之，支原体感染可伴发血栓形成。对于重症支原体肺炎，需动态监测D-二聚体水平；进行影像学检查及超声检查有助于血栓诊断。
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