来源：criticalcarenursingsecrets
邵医ICU编译，王晓玲校
8.深静脉血栓形成可以预防吗？
大多数的患者可以预防DVT，早期针对性的预防措施可成功的预防患者发展为血栓栓塞。美国胸科医师学会第七届大学研讨会(ACCP)的循证指南指出，在抗血栓和血栓溶解治疗时，不推荐单独使用阿司匹林作为血栓预防用药。对于中度风险的外科手术患者，推荐使用低剂量普通肝素(LDUH)，个单位，每天两次，或低分子肝素(LMWH)少于个单位，每天一次。对于高度风险的外科手术患者，推荐使用普通肝素个单位，每天三次，或低分子肝素超过个单位，每天一次。对于存在多种危险因素的高危手术患者，ACCP推荐结合药物，和使用弹力袜，和/或间歇性充气加压装置。接受妇科或泌尿系统治疗的患者，推荐使用低剂量普通肝素每日二次或三次。三种抗凝剂：低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂(VKA)的治疗(例如，华法林)，使国际标准化比值(INR)目标为2.5(正常范围：2-3)，它们被推荐用于择期髋关节或膝关节置换术的患者。
9.深静脉血栓形成的症状和体征有哪些？
DVT的临床表现各异，从无症状到疼痛，发热，单侧肢体肿胀，和浅表静脉曲张。症状取决于血栓的大小和位置，及是否有充足血液流过浅静脉。对于DVT患者来说，Homans征阳性(小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛)是一个不可靠的实验，因为它在大约50%患有DVT的患者和40%没有患有DVT的患者中均显示阳性征。
10.用来诊断深静脉血栓形成的试验有哪些？D_二聚体在深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断中有什么意义？
在深静脉血栓形成的诊断中，多普勒超声和核磁共振成像(MRI)已经很大程度上取代了其他检查。放射性核素研究，如碘-纤维蛋白原的吸附试验，只有在研究时才使用。压缩超声波检查(双超声波检查结合彩色多普勒成像)对于诊断膝盖以上的DVT患者是高度可靠的。在检测盆腔和下肢血栓，以及排除外部其他原因导致的盆腔静脉受压(如肿瘤)时，MRI占有优势。
酶联免疫吸附测定(ELISA)是血清实验室检查，用于检测D-二聚体水平，有助于排除深静脉血栓形成和肺栓塞。D-二聚体阳性意味着血栓已经形成，且随时有脱落的危险。D-二聚体阴性意味着这极可能是DVT或PE不存在。
11.哪些方法可用来治疗深静脉血栓形成的危重患者？
急性近端DVT的治疗目标是防止血栓的播散，减轻下肢水肿，减少深静脉血栓形成或肺栓塞症状的复发。限制血栓播散的治疗包括抗凝、溶栓治疗和栓子切除术。卧床休息可以减轻腿部的不适和减少肿胀，但不是必需的。
抗凝治疗：第七届ACCP循证医学指南指出：在进行抗血栓和血栓溶解治疗时，所有确诊为DVT的患者，应接受短期皮下注射低分子肝素或静脉应用依诺肝素(UFH)。抗凝治疗应该尽早开始，至少持续5天，直到VKA方案中的INR值升高大于2为止。VKA应该在抗凝治疗的第一天就开始使用，持续12周—12个月，以避免DVT的复发。在发生肺栓塞的高危患者中，或致命性的肺栓塞患者，可放置下腔静脉过滤器。
溶栓/取栓术：对急性深静脉血栓形成患者，ACCP不推荐常规使用溶栓。没有任何明确的证据显示，溶栓可以降低静脉炎后综合征的发生，但是却增加了并发严重出血的风险。一部分患者可能得益于溶栓，这些患者的血栓是新发的，有广泛的髂股深静脉血栓形成，尽管采用完整的抗凝治疗，也将发展为静脉坏疽。试验研究不支持使用血管内溶栓术。与常规抗凝治疗相比，应仔细评估其利弊，尽量保留肢体。虽然有成功的静脉血栓切除术案例报道，但ACCP推荐它只用于髂股深静脉血栓形成且存在静脉坏疽风险的患者。
静脉阻断术：可以通过颈内静脉和股静脉置入下腔静脉过滤器，且可以精确地放置在指定的下腔静脉中。其适应症为：患者有抗凝治疗的禁忌症，并发症，或者尽管经过充分地抗凝治疗，血栓栓塞仍旧有复发的可能时。
制动：ACCP建议正在接受抗凝治疗的DVT患者，应在耐受范围内步行。
12.为什么有些患者需要更高剂量的肝素来达到有效治疗范围？
肝素的抗凝效果受多种因素的影响。肝素是一种含有硫酸基的酸性粘多糖类天然抗凝血物质。在肝素的制备过程中，硫酸盐作用后的产物是决定肝素抗凝活性的一个主要因素，并不是所有的制备过程会得到相同的抗凝血活性。肝素催化的抗凝血酶III，会抑制凝血酶原和活性因子X(fXa)。在机体产生大血栓时，需要应用大剂量的肝素才能实现有效的抗凝，部分凝血活酶时间(aPTT)的值高于正常值的1.5倍才有意义。大血栓造成更多的凝血酶失活。体重、抗凝剂抵抗、肝素结合血浆和血管内皮细胞的蛋白质也会影响肝素的给药剂量。
13.肝素过敏的患者使用什么生物抗凝制剂？
几种新的抗凝剂可用来治疗患有血栓的患者。磺达肝素和依达肝素钠会抑制活化因子X。磺达肝素皮下注射，每日一次，它具有良好的生物药效率，和可预见的抗凝血活性反应，因此不需要常规凝血监测。依达肝素钠有很长的半衰期(约80小时)，每周皮下注射一次，它也产生一种可预测的抗凝效果，不需要常规凝血监测。这两类药物都没有相应的解*剂。
阿加曲班和重组水蛭素是直接的凝血酶抑制剂，可持续静脉内使用。它们的滴定目标是APTT为基线的1.5至3倍。这两种制剂均会延长APTT和凝血酶原时间(PT)，因此，当改用VKA治疗时，很难监测抗凝效果。
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