导语
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。深静脉血栓形成又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。其症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，医院非预期死亡最常见的原因——有人称它为“隐形杀手”。相关概念
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DVT（深静脉形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。
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PE（肺栓塞）：或称肺动脉栓塞是血栓性或其他性质的栓子，顺血流阻塞肺动脉的临床综合征。
诊断
患者近期有手术、重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛尧小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢阅灾栽的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊遥对于下肢阅灾栽的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。
（一）辅助检查：1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋内复合物溶解时产生的降解产物。D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（90%),对周闱型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。3.CT静脉成像:主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。4.核磁静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。5.静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。
（二）诊断流程：
治疗
（一）DVT早期治疗
1、抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。常用药物：普通肝素；低分子肝素（如那屈肝素等）；维生素K拮抗剂（如华法林，建议剂量为2.5～6.0mg/天,2～3天后开始测定INR,当INR稳定在2.0～3.0）；直接Xa因子抑制剂（利伐沙班，前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD）；直接IIa因子抑制剂（阿加曲班）。
2.溶栓治疗：常用药物有溶栓药物:（尿激酶）；降纤药物(常用巴曲酶)
溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险。
溶栓治疗的禁忌证:①溶栓药物过敏；②近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（血压/mmHg)；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄75岁和妊娠者慎用。
溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶检(CDT)是将溶检导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。
溶栓前造影
机械吸栓后造影
3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。
5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除，以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生。
6.下腔静脉滤器:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。
7.压力治疗:血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。
预防
（一）基本预防
1、抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察
2、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧
3、避免脱水
4、戒烟戒酒，控制血糖血脂
5、多做深呼吸及咳嗽动作
6、手术操作技巧，避免静脉内膜损伤
7、规范下肢止血带的应用
8、鼓励患者主动活动，尽早下床
（二）物理预防
1、足底静脉泵
2、间歇充气加压装置
3、梯度压力弹力袜
下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎和肺栓塞；下肢局部情况异常（皮炎、坏疽、近期皮肤移植术），下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
（三）药物预防
预防性使用抗凝药物
参考文献：深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）
小贴士
外周血管疾病指除心脏和颅内意外所有的静脉、动脉和淋巴管疾病，常见的有动脉瘤、动脉栓塞、血管外伤、静脉血栓形成、静脉曲张、血管瘤、动静脉内瘘、下肢溃疡（血管性）等。
医院普通外科自开科就开设了血管介入外科亚专业，已经常规开展动/静脉瘤切除术、动静脉取栓术、大隐静脉腔内激光治疗/旋切术、动静脉内瘘术、动脉人工血管架桥术、胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术及经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝动脉插管化疗灌注(TACE)、经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD)、下腔静脉过滤器放置/取出术、选择性动脉栓塞术、深静脉溶栓术等介入手术。其中消化道出血的介入治疗、肝癌破裂出血的介入技术及重症胰腺炎的局部介入灌注治疗已成为我科特色技术，极大丰富了肝癌、重症胰腺炎等疾病的治疗手段，提高了我院的危重症救治能力。
专家推荐王元喜副主任医师
毕业于吉林大学，肝胆胰外科副主任医师，从事临床工作17年，曾任东莞市医学会肝胆胰外科分会委员兼秘书；现任广东省医师协会肝胆胰外科分会青年委员，深圳市中医药外科分会委员，深圳市血管外科学组成员，肝脏MDT学组成员。熟练掌握本专业的基本理论和专业知识，及时跟进国内外相关医学领域的新进展和新技术、在本专业的临床工作中业绩突出并积累了丰富的临床实践经验，熟练运用腹腔镜微创手术，经皮、经血管介入治疗技术等；开展大、小隐静脉曲张微创治疗，深静脉血栓介入治疗，经导管选择性肝动脉化疗栓塞治疗（TACE），重症胰腺动脉区域灌注术，弥漫性多囊肝(PLD)介入治疗(TAE)，经皮肝穿胆道置管内外引流术（PTCD），外周血管成形术（PTA）及支架植入术，腔静脉滤网植入及取出术等。
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