一、头颅CT/CT静脉成像(CTV)
CT作为神经系统最常用的检查手段，在静脉窦血栓的诊断中同样发挥着重要作用。尤其是近年来多排、高分辨率CT的应用，CVST早期诊断率明显提高。怀疑后颅窝静脉窦血栓形成时，为了减少扫描伪影，需行以静脉窦为中心的连续薄层扫描，易于发现位于静脉窦(横窦、乙状窦或直窦)走行部位条带状高密度静脉窦血栓影，以免误诊为蛛网膜下腔出血，误导治疗。静脉窦血栓患者CT平扫的直接征象与静脉窦位置一致的高密度条带征，诊断正确率与CT扫描技术相关。单纯皮质静脉血栓患者CT扫描直接征象为位于脑表面蛛网膜下腔的条索状或三角形密度增高影。CT平扫间接征象包括：弥漫的脑组织肿胀(脑回肿胀、脑沟变浅和脑室受压)、静脉性梗死和特征性的脑出血(位于皮质和皮质下脑组织之间、常双侧对称)。增强CT呈现典型的δ征(中间低密度，周边高密度)。然而，CVST患者头颅CT扫描20%～30%正常，表现为单纯颅内压增高的患者高达50%头颅CT无异常发现。CTV具有良好的空间分辨力，且无血流相关伪影，具有较高的敏感度和特异度，可同时显示静脉窦闭塞和窦内血栓。CT结合CTV对静脉窦血栓做出确定诊断，可作为CVST疑似患者的首选影像学方法，其敏感度可达75%～%，特异度可达81%～%[37]。另外，CT与CTV的联合应用，可以观察脑动、静脉病变，也可以观察脑组织结构改变。但增强扫描所用造影剂过敏和X线辐射限制了其反复用于随访检查。
二、头颅MRI/MR静脉成像(MRV)
可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时间不同而变化(表1)，其中又以亚急性期的血栓高信号对CVST诊断较为可靠[38,39]。磁敏感加权成像(SWI)或T2*加权梯度回波(T2*GE)等序列较MR常规序列对显示脑内出血更加敏感，对诊断CVST比常规系列成像具有更高的敏感度和特异度。头颅MRV可发现相应的静脉窦主干闭塞，皮质静脉显影不良，侧裂静脉等侧支静脉扩张，板障静脉和头皮静脉显像等征象。在大多数情况下，MRI/MRV已可对CVST进行准确诊断，且所用增强剂更安全又没有X线辐射，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段[18,40,41]，但局部单纯的皮质静脉显示能力较弱，以及不能判断静脉血流方向是其主要不足之处。在MRV发现一侧静脉(窦)血流缺失时，并不能判断是由于血栓或是先天闭塞所造成。有研究者建议，若CT上双侧下颌切迹对称则支持CVST的诊断[42]。MRV包括时间飞跃MRV(TOFMRV)、相位对比血管成像(PCA)和对比增强MRV(CEMRV)3种成像方法，与TOFMRV和PCA相比，CEMRV由于消除了血管内湍流，使颅内静脉和静脉窦显示更为清晰，如同时结合数字减影MRA(DSMRA)和最大密度投影(MIP)重建等技术，可多角度显示静脉血管的三维影像，因此，CEMRV可作为MRV的首选成像方法。
三、数字减影脑血管造影术(DSA)
是CVST诊断的金标准[43]，但不是常规和首选的检查手段。经动脉顺行性造影既可直接显示静脉窦血栓累积的部位、范围、程度和侧支代偿循环状况，还可以通过计算动静脉循环时间，分析脑血流动力学障碍的程度。研究分析表明，远期预后不良组患者动静脉循环之间超过23s。经股静脉逆行静脉窦造影可进一步证实血栓的存在、累积范围、血栓的松软程度和窦内各段压力变化，为是否需要进行接触性血栓干预提供详细资料。同时，可以发现并存的微小动静脉瘘，指导临床有效治疗和预防复发。在某些情况下，横窦等静脉窦可由于先天发育异常所致一侧或双侧显影不良，在影像学上与CVST表现相似，应注意鉴别[44]。通常，从上矢状窦到颈内静脉球的窦内压力梯度差值不超过5～6mmHg(1mmHg＝0.kPa)，经静脉逆行颅内静脉窦造影时，若压力梯度改变超过10～12mmHg支持静脉窦狭窄或闭塞[45]。DSA具有CT/MRI等无法比拟的优势，但有创性的操作、操作不当(应用高压注射器施行窦内造影等)导致的颅内压增高风险限制了其普遍应用。在其他检查不能确定诊断或决定同时施行血管内治疗时可行该项检查。然而，DSA对诊断单纯皮质静脉血栓形成不具优势。
传统CT/CTV、MR/MRV甚至DSA技术常不能很好地显示皮质静脉血栓征象，由于皮质静脉受累数量、部位和范围的不同，使得单纯皮质静脉血栓临床和影像学表现多样，给诊断带来困难[46]，若同时结合T2*或SWI等磁敏感成像技术则有助于提高诊断率。皮质静脉血栓形成时，局部还原型血红蛋白浓度增加，在磁敏感成像上表现为受累静脉较为特征性的低信号改变，特别是在血栓形成的早期阶段[47,48,49]。在对39例CVST患者的回顾性分析中，T2*GRE或SWI对皮质静脉血栓的诊断符合率可达到97%，即使是在MRV没有阳性发现时[50]。此外，若弥散加权成像(DWI)发现皮质静脉血栓局部或紧邻部位的高信号征，也有助于诊断的确立[51]。
推荐意见：(1)对疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的检查方法，MRI/MRV可诊断大多数CVST，也可作为随访CVST的最佳无创性手段；CEMRV比TOFMRV诊断CVST更为可靠(Ⅱ级推荐，C级证据)。(2)DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到对诊断单纯皮质静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮质静脉血栓形成时(Ⅱ级推荐，C级证据)。
其他辅助检查一、D–二聚体
年一项对35例CVST确诊患者D–二聚体水平的研究发现，34例D–二聚体增高(大于μg/L)，而例对照中只有27例D–二聚体水平增高，说明D–二聚体增高有助于CVST的诊断，其水平正常基本可排除CVST[52]；但其后一项对73例CVST患者的研究又发现，有10%患者的D–二聚体小于μg/L，认为D–二聚体正常并不能除外CVST，尤其在最近才出现孤立性头痛的CVST中[53]。汇总分析表明，D–二聚体增高对CVST诊断的平均敏感度为93.9%，特异度为89.7%[54]。新近一项对34例急性期颅内静脉窦血栓患者与正常对照组研究发现，血清D–二聚体升高诊断急性CVST的敏感度和特异度分别为94.1%和97.5%[55]。因此，D–二聚体可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，且对鉴别血栓与非血栓性局部静脉窦狭窄也有帮助。
二、腰椎穿刺脑脊液检查
CVST患者脑脊液压力大多增高，可伴不同程度的细胞数和蛋白量增高，这种改变对CVST诊断虽无特异性，但在部分由于炎症或感染而引起的CVST中，脑脊液检查可帮助了解CVST的可能病因并指导治疗；此外，腰椎穿刺检查可明确是否存在颅内高压，且行简单的压颈试验即有助于判断一侧横窦和乙状窦是否受累[6,11]。
三、其他
如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，如Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶GA突变[14]、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，慢性炎性病变，血液系统疾病，肾病综合征，癌肿或长期口服避孕药物等，有助于CVST的诊断，但仍有约20%的CVST病因不明。
推荐意见：(1)D–二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)血栓形成倾向的易患因素检查(包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等)有助于明确CVST的病因(Ⅱ级推荐，C级证据)
来源：中华神经科杂志
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