PallaviP.Kumar
BarbaraM.Alving
叶向*龚旭波译卢兴国审校
虽然生活在发达国家孕妇的产妇死亡率很低，但是妊娠相关PE仍然是死亡的最常见的原因之一。在妊娠中评估和管理VTE是复杂的，因为解释症状困难，担心做影像检查可能危及胎儿，以及需要考虑母亲和胎儿抗凝可能出现的并发症。
一、妊娠期静脉血栓栓塞的诊断
孕妇中，下肢水肿、背痛和（或）胸痛症状往往由于怀孕引起，而非VTE引起。在第三孕期因为D-二聚体水平升高，导致高比例的假阳性结果，故在妊娠晚期D-二聚体检测对VTE诊断无帮助。放射检查在电离辐射对胎儿的潜在风险方面必须经过谨慎评估。怀疑DVT者，近端静脉加压超声检查是值得推荐的初步试验。如果结果模棱两可或可能有髂静脉血栓形成，则应考虑磁共振静脉造影，因为它的结果可靠且无辐射风险。最后，孕妇PE的评估将包括通气/灌注（V/Q）肺扫描。灌注扫描应首先完成，如果异常则不需要进行通风扫描。螺旋计算机断层扫描（CT）在诊断孕妇VTE中的作用尚未确定。
表23-7与短暂风险因素相关，之前有单次发生静脉血栓栓塞的治疗
孕期治疗
产后治疗
观察
以普通肝素或低分子量肝素开始抗凝，然后与华法林重叠每天1次共4~6周;调整剂量以维持INR为2.0~3.0。
INR为国际标准化比值;LMWH为低分子量肝素;UFH为普通肝素
二、孕妇静脉血栓栓塞危险度增加的处理
血栓形成的危险因素包括VTE的个人史、已知遗传或获得性血栓形成倾向、肥胖、高龄产妇、生育多胎和长期不活动。在所有VTE临床情况中用于孕妇的最佳抗凝治疗方案仍未完全建立，虽然低分子量肝素不通过胎盘，正在获得广泛使用。与普通肝素相比，低分子量肝素诱发骨质疏松症和HIT风险似乎较低[22]。在孕妇中一般避免使用华法林，因为在妊娠6~12周给予时有致畸风险。分娩后，可用华法林和肝素，两者均适用于母乳喂养的母亲，因为它们不出现在母乳中。
视临床情况的治疗办法指南见表23-7～23-12，对血栓形成情况进行了完整的描述，包括抗磷脂综合征和怀孕期间以及产后时期适当的治疗。
临近分娩时，正在接受低分子量肝素者应计划在产前24小时停用；产后24小时可恢复用药。普通肝素的半衰期为90分钟，对于需要抗凝而且分娩时间不确定者，可作首选抗凝剂。
表23-8未接受长期抗凝治疗患者单次发作特发性静脉血栓栓塞的治疗
孕期治疗
产后治疗
监测或选择其一：UFH:USQ每12小时(或剂量调整)。如果调整剂量，抗因子Xa水平为0.1～0.3U/ml。或LMWH(依诺肝素):40mgSQ每天1次或BID
以普通肝素或低分子量肝素开始抗凝，然后与华法林重叠。每天1次华法林共4~6周;调整剂量以维持INR为2.0~3.0
INR为国际标准化比值;LMWH为低分子量肝素;SQ为皮下注射;UFH为普通肝素
表23-9未接受长期抗凝治疗患者，一次发作静脉血栓栓塞和血栓倾向（实验室证实）的治疗
孕期治疗
产后治疗
监测或选择其一：UFH:USQ每12小时(或剂量调整)。如果调整剂量，抗因子Xa水平为0.1～0.3U/ml。或LMWH(依诺肝素):40mgSQ每天1次或BID
以普通肝素或低分子量肝素开始抗凝，然后与华法林重叠。每天1次华法林共4~6周;调整剂量以维持INR为2.0~3.0
INR为国际标准化比值;LMWH为低分子量肝素;SQ为皮下注射;UFH为普通肝素
表23-10血栓形成倾向且之前无静脉血栓栓塞的治疗
孕期治疗
产后治疗
监测或选择其一：UFH:USQ每12小时(这种情况不需要调整剂量)，无需实验室监测。或LMWH(依诺肝素):40mgSQ每天1次
以普通肝素或低分子量肝素开始抗凝，然后与华法林重叠每天1次共4~6周;调整剂量以维持INR为2.0~3.0
抗凝血酶缺乏，凝血酶原复合杂合子，凝血酶原基因突变、因子V莱顿突变的纯合子的妇女必须用普通肝素或低分子量肝素预防
INR为国际标准化比值;LMWH为低分子量肝素;SQ为皮下注射;UFH为普通肝素
表23-11多次发作静脉血栓栓塞和（或）长期接受抗凝的治疗
孕期治疗
产后治疗
选择其一：UFH:12小时一次SQ剂量调整使间隔中的APTT在治疗范围。或LMWH(依诺肝素):40mgSQBID或1mg/kgBID
华法林——继续长期治疗并适当监测INR
APTT为活化部分凝血活酶时间;INR为国际标准化比值;LMWH为低分子量肝素;SQ为皮下注射;UFH为普通肝素
表23-12静脉血栓栓塞的治疗
孕期治疗
产后治疗
选择以下之一:LMWH(依诺肝素):1mg/kg，每12小时一次，注射后4小时测定抗因子Xa水平应在0.6~1.0U/ml。或IVUFH:推注之后连续输注。监测APTT水平。分娩前24小时停用，如高危可在产前4~6小时停用。
治疗取决于怀孕期间血栓形成的时间。可用LMWH或者患者在接受LMWH或UFH的时候可启用华法林。产后治疗应至少持续6~8周（总治疗时间应为6个月）
APTT为活化部分凝血活酶时间;LMWH为低分子量肝素;UFH为普通肝素
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