作者:新疆医院介入治疗中心鲍应*，任伟新
门静脉血栓是指门静脉主干及其分支血栓形成，可导致门静脉部分或完全性梗阻，部分门静脉血栓可以延伸至脾静脉或肠系膜上静脉。门静脉血栓的形成原因有多种，主要包括肝硬化、肿瘤、免疫系统疾病、感染、凝血功能障碍和口服避孕药物等[1]。在肝硬化进展期或合并肿瘤患者，门静脉血栓的发生率更高[2，3]。据统计，肝硬化并发门静脉高压患者门静脉血栓发生率约为0.6%~15.8%[4]。伴有门静脉血栓的肝硬化患者发生消化道出血的风险更高[5]。门静脉血栓形成所导致的临床表现差异较大，轻症患者可无任何临床症状，常常在随访过程中被发现。重症患者可出现肠道淤血，严重者可导致肠道坏死和肝功能衰竭等。部分患者因门静脉高压出现顽固性胸腹水或消化道出血等严重并发症。目前，针对门静脉血栓的治疗主要包括抗凝药物治疗、介入治疗和外科手术治疗三个方面。内科药物治疗包括皮下注射低分子肝素、口服利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯等[6]。抗凝药物引起的出血情况目前已非常少见，由于口服抗凝药物安全有效，被积极推荐作为门静脉血栓的一级预防措施[7，8]。
对于因门静脉血栓导致急性肠道缺血或消化道出血患者，分流手术为外科治疗门静脉高压的主要手段，但其对肝功能的要求较高。对于肝功能Child-PughA级或Child-PughB级患者，可考虑行外科分流手术。对于Child-PughC级患者，外科分流术有较高发生肝性脑病的风险，且病死率大于50%[9]。大多数患者在出现临床症状时才进行诊治，肝脏功能已处于失代偿期，门静脉血栓形成时间较长，内科抗凝及溶栓效果较差。由于肝功能差往往失去外科治疗的机会。由于介入治疗具有微创、临床疗效显著、可重复性好等特点，可作为重要的治疗手段。
1经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）
TIPS手术通过在肝静脉与门静脉之间建立分流道，从而可以降低患者的门静脉压力，增加门静脉血流速度[10]。门静脉血栓曾被认为是TIPS手术的禁忌证，尤其对于门静脉海绵样变性患者，被认为是绝对禁忌证。但随着TIPS手术技术的发展，部分伴有门静脉血栓的患者可成功接受TIPS手术。有文献报道，在门静脉海绵样变性患者，TIPS手术成功率可达62%~74%[11]。由于TIPS术后门静脉高速血流的“冲刷”作用，门静脉部分或完全开通率可达80%[12]。对于有抗凝治疗禁忌或伴有顽固性腹水、消化道出血患者，TIPS可作为门静脉血栓患者重要的治疗手段[13]。对于存在门静脉血栓的患者，推荐早期进行TIPS手术，以降低因慢性血栓或门静脉海绵样变性而导致手术失败的概率[14]。
2门静脉血栓溶栓术
2.1经皮经肝途径经皮穿刺肝脏，将导管置于门静脉内，可行直接门静脉造影显示门静脉主干及其分支的通畅情况，通过置入多侧孔导管，侧孔位于血栓内，可在术中灌注尿激酶进行溶栓治疗。将导管进行固定，返回病房后可继续给予微量泵泵入尿激酶3～5万单位
.h-1持续溶栓。在溶栓过程中要密切监测患者的凝血功能，6～12h进行门静脉造影，以明确门静脉的通畅情况。经皮经肝途径技术成功率较高，医院即可开展。
2.2经颈静脉途径与TIPS手术操作相同，经颈内静脉穿刺，通过肝静脉穿刺入门静脉后，置入多侧孔导管进行溶栓。与经皮经肝途径相同，溶栓过程中需监测凝血功能并进行门静脉造影了解血栓变化情况。经颈静脉途径技术成功率较低，但出血风险较经皮经肝途径低。两种途径对于溶栓的疗效均较好，可达80%以上。对于未出现顽固性腹水或消化道出血的患者，经皮经肝途径可作为首先考虑的方法。对出现腹水或消化道出血的患者，TIPS则为更加安全及有效的手术方法。
3门静脉取栓术
一般选择经皮门静脉穿刺途径或经颈内静脉穿刺途径，手术操作简便，安全性高，对于门静脉主干血栓者，亦可置入猪尾巴导管对血栓进行搅拌破碎后使用7F导管进行抽吸取栓[15]。
4介入治疗的不足和进展
介入治疗具有微创，高效，可重复的特点。尤其对于出现严重门静脉高压相关并发症的患者，TIPS为重要的治疗手段。部分等待肝移植并伴有部分性门静脉血栓患者通过接受TIPS手术可降低门静脉完全梗阻的风险，为肝移植创造机会。但TIPS术后患者出现肝性脑病的风险达4%~27%，分流道功能障碍发生率为20%~38%[16]，成为目前TIPS手术面临的重要问题。但随着血管支架的不断改进，TIPS技术愈加成熟，这些问题均会得到解决。经皮门静脉溶栓或取栓术可将药物或器械直接作用于血栓，临床效果明显。但术后门静脉内急性血栓形成较多见，考虑可能与器械长时间在门静脉内滞留有关。目前，新型抗凝药物的应用提高了临床疗效，降低了出血风险。在围手术期使用可大大降低急性血栓形成的机率。
总之，介入治疗作为一种目的明确、操作简单的微创方法，在门静脉血栓的治疗过程中，将发挥越来越重要的作用。
（来源：爱肝联盟）在看点这里预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇