医院药剂科
屠祎惺
什么是静脉血栓栓塞症？
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE），已成为住院肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤本身，堪称肿瘤患者的定时炸弹。肿瘤患者如果发生静脉血栓栓塞症，不仅增加治疗难度，降低患者的生活质量，减少生存预期，还会大幅增加住院时间与治疗费用。
为何会发生VTE？
肿瘤患者的静脉血栓形成机制非常复杂。简单地说，血液淤滞、血管损伤、高凝状态是肿瘤患者发生VTE的三大直接原因，且各因素相互作用，共同影响VTE的发生与发展。肿瘤压迫静脉、卧床等可导致血液淤滞；肿瘤细胞自身、化疗药物、手术都可能引起血管内皮损伤；肿瘤细胞直接释放组织因子、炎症细胞因子、黏蛋白等促凝物质，影响血小板功能以及凝血级联反应，使得机体处于血液高凝状态。
肿瘤相关性VTE的危险因素有哪些？
肿瘤相关性VTE的危险因素主要涉及患者因素、肿瘤因素、治疗因素。如果患者是高龄、肥胖、贫血、患有感染、肾脏或肺部疾病那VTE发生的风险要高许多。研究表明，原发性脑肿瘤患者VTE的发生率最高，随后为胰腺癌、胃癌和肺癌，血液系统肿瘤患者尤其是淋巴瘤患者VTE危险也增加；初次诊断为肿瘤的患者３个月内VTE风险最大。化疗、近期手术（如髋关节/膝关节置换术）等治疗因素会增加VTE风险。置入中心静脉导管、输注红细胞和血小板、化疗前提高白细胞和血小板计数等辅助治疗措施亦会增加VTE风险。
该如何预防？
对肿瘤患者进行VTE风险评估和早期预防，可以降低VTE的发生率和死亡率。医生会根据患者，尤其是住院肿瘤患者的血栓危险因素以及潜在出血风险进行评估，决定是否需要预防，以及预防方式。VTE的预防主要有机械预防与药物预防。梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵是常见的物理预防选择，用以促进静脉回流，减少VTE的发生。静脉注射低分子肝素（LMWH），或口服一些直接口服抗凝剂（DOACs）如利伐沙班、依度沙班等都是药物性预防的选择。第27届国际血栓和止血大会（ISTH）刚在爱尔兰落幕，会上推出的ISTH/NCCN指南，对直接口服抗凝药推荐级别上升：
对于低出血风险肿瘤患者，推荐特定DOACs，LMWH是可接受替代方案。
对于高出血风险肿瘤患者，推荐LMWH，特定DOACs是可接受替代方案。
与ISTH指南相比，推荐将肿瘤患者划分为低出血与高出血风险两类，且DOACs地位上升与LMWH基本一致，不再优先推荐华法林。
最后需要强调的是，当制定个体化抗凝方案后，患者一定要积极配合治疗并定期进行血常规、凝血功能相关指标检测，CT血管造影、下肢静脉彩超检查等，携手防治VTE，减少血栓相关不良事件的发生。
■中国医药工业信息中心采编
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇新型口服抗凝药的出现是抗凝治疗领域的里程碑，随着临床研究的不断深入，新型口服抗凝药物正成为预防房颤卒中以及深静脉血栓和的基础治疗药物，其适应证也在不断扩大，指南共识中的推荐等级也在不断提高。
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哪些人需要服用抗凝药？
当血管壁发生损伤、血流瘀滞或血液高凝状态时容易发生血栓，抗凝药物可用于治疗或预防血栓的药物。
口服的抗凝治疗药物包括两大类：
维生素K拮抗剂
非维生素K拮抗剂（NOACs）
前者以华法林为代表，后者问世较晚，又被称为新型口服抗凝药。新型口服抗凝药主要用于非瓣膜性房颤预防脑卒中、静脉血栓治疗、髋关节/膝关节置换术后静脉血栓的预防、一些血栓高危患者静脉血栓的预防。
新型口服抗凝药有哪些？
目前国内可使用的新型口服抗凝药有：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。每种药都有两种或三种不同剂量的剂型（达比加群mg/mg；利伐沙班10mg/15mg/20mg，阿哌沙班2.5mg/10mg）。
新型口服抗凝药比华法林
有哪些优势？
华法林需要根据凝血指标INR值对药物剂量进行调整（一般INR的目标范围是2-3），不同患者药物剂量可能会有差异；且很多食物、药物会影响华法林的作用，影响INR值。
新型口服抗凝药可固定剂量服用；使用方便、无需监测凝血指标；与药物和食物相互作用少，但价格相对较高。
漏服药怎么办？
如果采?每天服2次的NOAC，漏服后6h内可补充漏服的剂量；如果已超过6h，?需补服，按原计划服下一次药。
如果采用每天服1次的NOAC，漏服后12h内可补充漏服的剂量；如果已超过12h，无需补服，按原计划服下一次药。
所有的NOAC药物漏服后，下一次仍服用原来剂量，不要加倍服用。
新型口服抗凝药
可能有哪些不良反应？
新型口服抗凝药较少出现不良反应，其主要的不良反应是出血，包括：
轻微出血如刷牙时牙龈出血，皮肤淤伤，轻微鼻出血，月经时间轻微延长等；轻微出血一般不需要紧张，常常可以自行止血或缓解。
严重出血如小便变红、大便变黑、呕血、或颅内出血等。
如出现以下情况：
1.刷牙或割伤时流血不止；
2.皮肤瘀斑范围扩大；
3.呕血或咯血，小便呈红色或深褐色，大便呈红色或黑色柏油状；
4.严重头痛、胃痛；
5.女性生理期间月经过多；
6.眼睛出血。
需停药后立即就诊。
是否可以同时服用其他药物？
如正在服用新型口服抗凝药，应避免与华法林、非甾体类抗炎药物如布洛芬等同时服用，同时服用会增加出血危险。
一些特殊情况下如植入心脏冠状动脉支架后，需要同时服用阿司匹林或氯吡格雷。
如果需要服用其他药物，如中药或非处方药如止痛药或止咳药等，应在用药前确认不影响抗凝药作用后，方可服用。
出血风险评估工具最常用的是CRUSADE风险评分，也可应用基于中国冠心病患者推导出的OPT-CAD评分。
OPT-CAD评分：低危0~90分；中危91~分；高危≥分。
CRUSADE评分：极低危≤20分，低危21-30分，中危31-40分，高危41-50分，极高危≥50分。
服药期间能拔牙
或进行外科手术吗？
如正在服用新型口服抗凝药期间，需要做可能会增加出血的检查或有创伤操作或手术时，需要评估出血风险后，考虑是否停药。患者不要自行停药，不恰当的停药会导致抗凝治疗不足，发生血栓事件。
需要常规监测哪些指标？
如在服用新型口服抗凝药，应定期常规监测肾功能变化，以方便医生全面评估病情，确定下一步治疗策略。监测的频率取决于自身的肾功能水平。
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说明：上海药讯本文综合“上海药讯”