病历摘要
一般情况
女性，74岁。
主诉
突发心悸、喘憋4小时。
现病史
患者于4小时前出现蹲位站立后突发心悸，自觉心跳加快，伴有喘憋，持续不缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无胸痛、咯血，无意识障碍，无双下肢水肿。就诊于我院急诊，查胸部CT平扫提示：考虑两肺多发磨玻璃密度病变，性质待定，考虑恶性不除外，建议结合临床，左肺下叶支气管扩张并感染，胸椎体多发高密度灶，建议进一步检查除外转移。下肢静脉彩超示：双侧小腿肌间静脉、右胫后静脉一支及左腓静脉一支内血栓形成可能。腹部CT示：腹膜弥漫增厚及渗出改变，考虑转移不除外。因患者口服二甲双胍，未能行肺动脉CTA检查。为进一步诊治入我科，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便未见明显异常，体重近期无明显变化。
既往史等
平素身体健康状况一般，糖尿病史1年，口服二甲双胍及瑞格列奈，自诉血糖控制可。高血压1年，口服络活喜，自诉血压控制可。余无殊。
专科查体
T36.8℃，P次/分，R24次/分，BP/72mmHg。患者咽部无红肿，双肺听诊呼吸音可，未闻及散在干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛。神经查体未及明显异常。双下肢活动、感觉正常，未见明显水肿，动脉搏动良好。余无殊。
辅助检查
D-二聚体：ug/L。
BNP：pg/mL。
肌钙蛋白：0.16ng/L↑。
肿瘤标记物：CA:.47U/mL↑；CA:.87U/mL↑；CA:61.99U/mL↑；细胞角蛋白19片段:9.34ng/mL↑；CA:26.14U/mL↑；神经元特异性烯醇化酶:26.90ng/mL↑。
尿隐血：2+。
心电图：窦性心动过速，R波增长不良。
心脏超声：右室增大，三尖瓣关闭不全，肺动脉收缩压39mmHg。
胸部增强CT：多发肺动脉栓塞；两肺多发磨玻璃密度病变，左肺下叶支气管扩张并感染，胸椎体多发高密度灶，建议进一步检查除外转移。
下肢静脉彩超：双侧小腿肌间静脉、右胫后静脉一支及左腓静脉一支内血栓形成可能。
初步诊断
肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、肺占位、支气管扩张、肺感染、2型糖尿病、高血压。
诊治经过
因患者下肢深静脉血栓合并肺栓塞，尿隐血2+，肺占位、支气管扩张伴感染，予以患者低分子肝素iu/q12h皮下注射，改善静脉循环，急诊行下腔静脉滤器置入、肺动脉取栓、碎栓、溶栓术，术后维持抗凝，观察出血情况及患者生命体征、血气等指标变化，D-二聚体转阴，逐渐过度口服抗凝药物后出院。
目前诊断
肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、下呼吸道感染、肺占位性病变、肺动脉高压、支气管扩张、右心扩大、三尖瓣返流、甲状腺多发结节、胸椎继发恶性肿瘤、结肠继发恶性肿瘤、腹膜继发恶性肿瘤、脑膜瘤、脑梗死、肝动脉瘤、腹腔积液、左肾结石、泌尿系感染、肝囊肿、低钾血症、便秘。
讨论问题
1.如何早期识别肺栓塞？
2.肺栓塞个体化治疗策略及手术时机选择。
3.针对肿瘤患者存在出血风险，行下腔静脉滤器置入、肺动脉取栓溶栓后如何给予更安全有效的抗凝治疗？
主办：外科教研室
病历提供：王斌
编校：李吉云
编辑：韵文萍
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