病例回顾
患者XXX,男性，65岁，因“发现血压增高1+小时”于年01月03日10时19分入院。
现病史：患者1+小时前于我院门诊查血压/93mmHg，无头痛、恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难，无视物旋转、耳鸣、肢麻等症。
入院症见：头晕，呈阵发性，每次发作持续数分钟，伴腹胀、腹痛，无呼吸困难，胸闷、胸痛等症。纳眠欠佳，二便调。
既往体健，否认药物及食物过敏史。
查体：T:36.5摄氏度P:次/分BP:/93mmHg神清，查体合作，对答切题，双瞳孔等圆等大，光敏，直径约3mm，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，全腹软，右侧腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征可疑，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，左下肢中度凹陷性水肿，右下肢无肿胀，两小腿围差1cm,神经系统未见异常，余查无特殊。
辅查：随机血糖：5.9mmol/L。
心电图示：1.窦性心律（HR:次/分）；2.电轴不偏；3.V1-V6ST段广泛下移。
血气分析示：低氧血症呼碱并代酸（代偿期）。
心肺五联：MYO:ng/ml；DDIM：ng/ml。
感染二联：CRP:65.17ug/ml。
生化全套：总胆红素：38.2umol/L；直接胆红素：16.8umol/L；间接胆红素：21.4umol/L；糖化血红蛋白：5.90%；D-二聚体：5.60mg/L。
腹部彩超：结石性胆囊炎（充填型）。
心脏彩超：1.室间隔及左室后壁增厚；2.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；3.左室舒张功能减低。
颈部血管彩超：1.左侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块形成；2.右侧锁骨下动脉起始段粥样硬化斑块形成。
双下肢彩超：1.双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成；2.左侧腘静脉、胫后静脉及肌间静脉内异常所见，考虑血栓形成。
胸部CTA示：右下肺动脉栓塞CT征象，右肺下叶密度增高影，胸膜肥厚粘连，胸腔少量积液。
中医诊断：眩晕病痰湿中阻证
西医诊断：1.右下肺动脉栓塞
2左侧腘静脉、胫后静脉及肌间静脉血栓
3.慢性结石性胆囊炎急性发作
分析：
肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中以PTE最常见。在全球范围内,PE发病率较高,但因PE临床表现多种多样,如呼吸困难、气促、胸痛、咳嗽等,缺乏特异性,容易误诊漏诊。在我国,PE临床误诊率达80%以上,诊断正确率仅为33%。
患者查体时发现左下肢肿胀，考虑下肢深静脉血栓可能，行相关检查证实，明确诊断。PTE血栓来源于上腔静脉、下腔静脉以及右心腔,其中以下肢深静脉为主。静脉血栓的形成主要有3个危险因素,即静脉血液淤滞、静脉血管内皮损伤和血液高凝状态。当静脉血液淤滞,血小板容易发生聚集或黏附于血管壁形成血栓。内皮细胞(VEC)处于血管壁与血液之间,VEC受损时血小板易于黏附在内皮下组织,如胶原等,形成血栓,此外受损的VEC表达组织因子(TF)增多,结合凝血因子IXa和Xa,促凝作用增加,并且使组织纤溶酶原激活物(t-PA)、抗凝血酶(AT)等减少,纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)增多,引起局部抗凝和纤溶活性降低,易形成血栓。血液高凝状态指血液凝固性增高,有利于形成血栓的状态。深静脉血栓是引起肺血栓栓塞症的主要来源，深静脉血栓多发于下肢或骨盆深静脉，栓子脱离后随血流循环进入肺动脉及其分支，导致肺栓塞。患者对下肢肿胀症状在就诊时并未提及，就诊时主诉为腹部走串痛，所以临床医师在接诊病人时应对病人行简单的全身体格检查，避免漏诊。
患者辅助检查结果中DDIM：ng/ml较正常水平明显增高。DDIM是交联纤维蛋白的降解产物，既反映体内的纤溶活性，又反映凝血活动，是血栓形成和继发性纤溶的标志。一般认为DDIM＜ng/ml基本可以排除肺栓塞。所以本例患者从实验室检查上来说证据是充分的。然而部分经CTA确诊肺栓塞的患者DDIM检测值也有＜ng/ml的情况，血栓的结果通常是溶解、吸收和钙化。一般情况下，对于较大血栓完全机化大约需要三周，如果肺栓塞后患者未及时就诊，血栓机化后就会影响到DDIM的检测值。另一方面，部分肺栓塞患者存在纤溶障碍，DDIM升高水平也会大打折扣。因此当临床上高度怀疑肺栓塞时，无论D二聚体水平高低均应进一步检查确诊或排除肺栓塞。
临床所谓“三联征”，同时出现仅见于不到20%患者，临床误诊、漏诊率高，以下三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。
Wells肺栓塞评分表
项目
评分
深静脉血栓的临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛）
3
肺栓塞的可能性大于其他疾病
3
HR次/分
1.5
最近4周内有手术史和制动史
1.5
既往有深静脉血栓史或肺栓塞史
1.5
咯血
1
恶性肿瘤史（正在治疗或近6月内治疗过或姑息治疗）
1
总分：
Wells评分法：2分低度临床可能；2~6分,中度临床可能；6分高度临床可能
两分类Wells评分法：4分，不大可能；4分，很可能。
Geneva肺栓塞评分表
项目
评分
年龄65岁
1
既往DVT或PE史
3
1个月内手术史（全麻下）或下肢骨折史
2
活动性恶性肿瘤（实体或血液恶性肿瘤活动性或接受治疗时间在1年以内）
2
单侧下肢疼痛
3
咯血
2
HR75~94次/分
3
HR》95次/分
5
单侧下肢深静脉触痛伴下肢水肿
4
总分：
临床可能性：0~3分低度;4~10中度；11高度。
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