这一新年，没有亲友们的欢聚一堂，没有大街小巷的节日气氛，有的是勇敢的“逆行者”们远征援鄂，有的是全国人民众志成城抗击新型冠状病*SARS-CoV-2！自年12月起，新型冠状病*性肺炎首先在武汉被发现，随后蔓延到全国各地以及世界其他国家和地区，当前最重要的除了制止其继续蔓延，还有就是针对已感染患者的治疗。除了积极有效的吸氧、抗病*等一般治疗外，对于伴发疾病的预防和治疗也很重要，例如需要警惕新冠患者发生深静脉血栓。
☆什么是深静脉血栓（DVT）？
深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病．常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
☆DVT是怎么形成的呢？
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支。根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
然而，新型冠状病*的患者也是易发生深静脉血栓人群，为什么这么说呢，请大家接着往下看
※在《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第六版》中：
※《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中提到呼吸衰竭、感染等也是VTE的获得性危险因素
※卫健委专家组成员童朝晖与记者的对话中说到
※泰山北斗钟南山院士，带领中国抗击新型冠状病*肺炎专家组，发布了涉及全国31个省级行*区，家医院收治的，近例COVID-19患者的临床分析中也提到
新型冠状病*重症患者可能具备静脉血栓形成一个或多个因素：
此次COVID-19疫情防控过程中，医院血管外科和超声科的同行，发现IDDVT发生增多、甚至导致可疑PE的情况，其初步的数据显示COVID-19患者的DVT超声检出率为22.7％。
☆那我们应该如何预防血栓的形成呢？
除了对血常规、凝血功能、D-二聚体指标的监测，还需要做到不要长期卧床，尽早进行适当的运动，必要的时候使用抗凝药进行预防或者治疗。
☆使用抗凝药我们需要注意的事
1、抗凝药有哪些？
肝素类
普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠
维生素K拮抗剂
华法林
直接Xa因子抑制剂
利伐沙班、阿哌沙班
直接Ⅱa因子抑制剂
达比加群酯
2、在使用抗凝药之前要知道患者是否具有出血的风险
出血的危险因素
患者因素
年龄≥85岁;凝血功能障碍;血小板＜50×/等。
基础疾病
(1)活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等
(2)既往颅内出血史或其他大出血史
(3)未控制的高血压，收缩压＞mmHg和(或)舒张压mmhg
(4)可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤
(5)糖尿病
(6)恶性肿瘤
(7)严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等
合并用药
正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等
侵入性操作
接受手术、ECMO、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h
3、新冠患者在使用低分子肝素时要注意HIT的防治
低分子肝素目前在临床较为常用于预防或者治疗深静脉血栓，是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学降解产生的片段，虽然在肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率方面较低（约为0.2%），但从上述报道可以看出部分新冠状病*患者的血小板计数偏低，因此在使用低分子肝素同时需要监测患者的血小板，预防HIT的发生。
4、华法林使用注意事项
华法林是维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K间接的抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IV、V而发挥抗凝作用。华法林治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢，且与药物、食物相互作用多，治疗新冠的抗病*药a干扰素可以增强华法林的作用，利巴韦林可以降低华法林的作用，洛匹那韦/利托那韦也可能影响华法林的浓度，当与这些药物联用时就需要监测INR,并且及时调整华法林的用量。
5、HIV蛋白酶抑制剂对NOAC的影响
新型抗凝血药是以口服为特点，具有单靶点凝血酶抑制作用的一类药物，与常用药物及食物间的相互作用很小，一般无需调整剂量和用药监控。HIV蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦洛匹那韦/利托那韦对CYP3A和Pgp有抑制作用，可能使利伐沙班的暴露量增加,增加利伐沙班的出血风险，也可能影响达比加群酯的血药浓度，因此接受洛匹那韦/利托那韦伴随治疗的患者不推荐使用。
6、抗凝药物的治疗剂量
轻型、普通型COVID-19患者
重型、危重型COVID-19患者
特殊患者
◆NOAC(主要是利伐沙班)：20mg日服，一天一次
◆低分子肝素：1支每12小时皮下注射一次
◆华法令：起始剂量一天一片口服，根据国际标准化比值INR来调整剂量，控制INR2.0-3.0
◆同时使用抗病*药物洛匹那韦/利托那韦患者，首选低分子肝素1支每12小时皮下注射一次
◆抗凝治疗首选低分子肝素1支，每12小时皮下注射一次
◆存在VTE进展风险(如初始抗凝后血栓进展、长期呼吸机辅助治疗、恶性肿瘤等等)次剂量建议按照1.0mg/kg体重来计算
◆病情好转，可以正常进食后可改用利伐沙班或华法令的抗凝方案
◆高龄(≥80岁)、低体重(≤50kg)和轻中度肾功能不全者(GFR:30-80ml/min)可用预防抗凝剂量，即:低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h；利伐沙班10mg口服，一天一次
◆重度肾功能不全(GFR＜30ml/min):普通肝素
◆妊娠期患者:低分子肝素
◆在抗凝治疗过程中动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝
（说明：本文图片来源于互联网）
参考文献：
[1]新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第六版）
[2]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
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[3]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,,98(14):-.
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