临床上部分患者常需长期留置中心静脉通路装置（centralvenousaccessdevices,CVAD），可能引发导管相关静脉血栓形成（catheter-relatedthrombotic,CRT），CRT发生后，导管应拔除还是置留？针对血栓要抗栓还是溶栓？年12月7～8日，在中山举办的广东省医学会第十一次血管外科学学术会议、第二届广东省医学会粤港澳大湾区血管外科联盟学术会议暨广东省医学会血管外科学分会院内VTE防控联盟成立大会期间，医院血管外科的李海贞医师结合临床研究就“CVAD相关血栓临床处置分析”这一话题进行了精彩的演讲。
研究背景CVAD对于恶性肿瘤患者的临床治疗至关重要，其主要用于化疗、自体和异体干细胞移植、血液和血小板输注及肠外营养和其他支持性治疗。CVAD因具有留置时间较长、减少患者反复输注穿刺的痛苦、有效减少患者外周血管损伤、减少日常护理工作量等优势，获得广大患者及医务人员的青睐。但也存在不足：长期插入会造成较多的并发症，如血液感染和CRT等。
临床中应用的CVAD的分类包括：
（1）非隧道式导管：中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）、外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）。
（2）隧道式导管：隧道式CVC（cuff导管）、隧道式PICC。
（3）植入式输液港：完全植入式静脉输液港（totallyimplantablevenousaccessport，TIVAP）。
研究目的探究CVAD相关血栓发生后的最佳临床处置方式。
临床资料及方法纳入我院年1月～年5月期间放置PICC、植入式输液港（IVAP）后，使用过程中经彩超明确诊断的CRT患者44例，排除无需继续使用导管的患者。记录患者姓名、性别、年龄、原发疾病、导管用途、继续保留导管时间、抗凝治疗情况、症状体征变化、D-二聚体水平、超声随访结果、并发症情况。统计学分析采用SPSS19.0。
研究结果1、资料结果
（1）基本资料：男性19例，女性25例；年龄57.0±21.0（15～86）岁。经PICC患者38例，IVAP患者6例。（2）留置原因：化疗32例（72.7%）；液体治疗（需要使用高渗、强酸强碱性药物或需较长时间输液）12例（27.3%）。
（3）症状性CRT：39例（88.6%）有置管侧肢体和（或）面颈部肿胀，其中12例（27.3%）伴有置管侧肢体疼痛；2例（4.6%）仅有置管侧肢体疼痛；3例（6.8%）为置管静脉走行区域红肿、疼痛。
（4）血栓累及范围：
PICC：94.9%累及置管贵要静脉/头静脉/肱静脉，74.9%累及腋静脉，63.2%累及锁骨下静脉，5.1%累及无名静脉损伤。
IVAP：5例累及置管的颈内静脉，1例还累及置管同侧头臂静脉。2、抗凝治疗及出血事件
（1）均予低分子肝素抗凝（脑出血、单纯血栓性浅静脉炎各1例除外）初始剂量30例80U/kg，q12h。12例80U/kg，qd（4例化疗血小板在30～80×/L，2例血栓性浅静脉炎，消化道出血、颅脑损伤、穿刺点渗血、凝血功能异常各1例）。（2）11例治疗中曾改变抗凝剂量。2例减半（1例间断尿血；1例化疗中血小板降低）。3例中断抗凝（消化道出血、穿刺点持续渗血、化疗致血小板降至30×/L各1例）。（3）6例化疗患者在随访血小板恢复正常后增加至80U/kg，q12h，未报告其他出血事件。（4）出院时仍保留导管15例：8例口服利伐沙班30mg，qd；3例口服华法林；4例未再抗凝（2例已完全再通，1例抗凝禁忌，1例依从性差）。拔管29例：16例使用利伐沙班30mg，QD；13例未再抗凝（7例依从性差，4例死亡或放弃治疗，2例完全再通）。
3、随访结果
（1）D-二聚体初始平均水平为6.03±7.25mg/L（参考范围：0～0.55mg/L），35例后续呈下降趋势，3例有波动，6例未再检查，拔管前平均降至3.24±3.27mg/L，5例降至正常。（2）抗凝治疗后43例患者在3.4±1.7天内症状缓解，平均保留导管24.2±27.1天（3～天，最短者因发热疑似导管感染拔管），其中59.1%正常使用至不再需要导管。（3）血栓加重1例。该患者首次超声为右锁骨下静脉、腋静脉血栓，抗凝3天后，新发左下肢血栓形成，但右上肢静脉血栓未蔓延。（4）在抗凝治疗第14天、1个月、3个月时，导管保留率为56.8%、25.0%和4.5%，再通率（包括部分再通及完全再通）为69.4%、%和%，完全再通率为13.9%、33.3%和75.6%。（5）拔管3个月后随访，13例失访，5例因自身疾病死亡，余26例均无复发，亦无后遗症状。总 结CVAD的合理应用需选择合适的装备，并严格把握CVAD应用指征（年美国INS指南）：
（1）患者状况不稳定，治疗方案复杂；（2）阶段性化疗超过2个月；（3）需要连续输注的情况（如胃肠外营养、补液、给药，血液或血制品）；（4）侵入性血流动力学监测；（5）长期间断性输液治疗（如，任何药物治疗包括对已知或怀疑感染的患者进行抗生素治疗）；（6）有外周血管通路建立困难史，超声引导穿刺失败者。PICC导管血管比＜45%需每周维护，IVAP每月维护。CRT后规范抗凝下保留导管维持功用，并不会导致血栓蔓延。CRT后随访提升大部分患者的血栓再通，说明CRT有着普遍良好的预后和再通率。CRT患者原发病复杂，对骨髓移植的化疗患者或存在其他风险的患者，加强监测、对症处理，发生严重出血事件的风险也是可控的。CRT后保留导管可使局部血栓保持相对稳定，结合自然病程，推迟拔管时间理论上可降低血栓脱落风险，从而对降低肺栓塞风险可能有益。
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