作者：刘建龙
单位：医院
深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常见于下肢，是仅次于脑血管和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，发病率且呈逐年上升趋势。DVT包括一系列的病理生理过程，部分患者可发展为肺栓塞、深静脉血栓后综合征，并最终导致肢体功能障碍或死亡。尤其是院内发作的急性DVT患者常合并或继发于别的疾病，譬如：骨科关节置换、多发创伤、脊柱或神经外科、妇产科、肿瘤科、内科慢性病医院的每个病房，并且有隐匿发病的特性，80％患者早期是没有临床症状的，诊治不及时经常有猝死情况出现，对于相关科室的医生处理原发疾病带来很大的心理障碍及严重医疗纠纷。
近年来，随着新型口服抗凝药的广泛应用以及导管接触溶栓技术日臻成熟、机械动力血栓消除装备的有效推广，急性DVT的治疗有了长足进步。但是大量的研究结果表明无论是近期结果还是远期并发症的数据都是不尽人意的。近端DVT患者中约33％～79％会发生静脉血栓形成后综合征(postthromboticsyndrome，PTS)。PTS多表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为腿部疼痛性溃疡，影响患者生活质量。远端DVT患者约2％～29％发生PTS，33％患者会发生静脉瓣膜反流，23％患者会发展为严重的慢性肢体静脉功能不全(chronicvenousinsufficiency，CVI)。显然单纯应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。且DVT后期易于复发，复发性VTE主要发生在首次发作后6－12个月，但其危害持续数年。OPTIMEV研究的3年预后分析结果表明，抗凝治疗停止后，远端DVT(n=)患者较近端DVT者复发率(2．7％比5．2％，P=0．02)低。其中，年龄50岁、无诱因的多根外周静脉受累为远端DVT复发的危险因素。另一研究(n=90)，根据有无诱因抗凝治疗周期为30d和3个月，抗凝结束后2年的预后结果提示男性、合并肿瘤有较高的VTE复发率，而血栓位置及诱发因素与VTE复发率无关，其结果显示长期抗凝是必要的，但是长期抗凝的并发症也是确切的。显然急性DVT的诊治并不满意，究其原因无外以下几点：（1）临床诊断严重滞后。（2）难以达到有效抗凝。（3）血栓清除欠佳。（4）病因解除不足。因此充分利用先进的诊疗手段建立完整急性DVT的诊疗新理念是当务之急。
1.临床可操作急性DVT早期诊断方案
近年来在国家卫生管理部门的指导建议以及不同医学会学术组织的大力推广下，各医疗机构均开始建立本中心或区域联合VTE防控体系，其宗旨在于利用不同的VTE高危评分系统进行宣教预防，以期降低VTE的发病率，但防控体系并不侧重于急性DVT的诊断与治疗，因此血管外科医生应主导本中心或区域的防控体系，在有效预防的同时第一时间筛查并诊断急性DVT患者施与有效治疗才能取得最佳疗效。具体操作流程：（1）选择Wells—DVT评估量表、RAPT—DVT评估量表、Caprini评估量表或Padua评估量表等其一作为本中心高危筛查标准，对本区域住院患者或社区做高危预防筛查。（2）对于高危人群采取预防措施并定期进行血浆D－二聚体用或血栓标志物检测。（3）血浆D－二聚体用或血栓标志物持续升高则进行深静脉彩超、CT、核磁等影像学诊断，如此才有可能有早期诊断的机会，而非是等待肢体严重肿胀或出现严重呼吸循环症状才开始启动诊断流程。
2.如何做到长期有效的抗凝
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。有关抗凝药物的具体运用参阅ACCP10指南，此处不再赘述。
规范抗凝不等于有效抗凝，ACCP9发布以来4项新的RCT研究对比NOACs与VKA治疗VTE，NOACs作为初始及长期VTE治疗在有效性和安全性方面优于VKA，因此ACCP10对于首发的不明原因DVT或PE抗凝药物选择首选NOACs并且不用检测。真实世界的临床是什么样呢？由于NOACs的方便运用和不用检测，亚急性期的院外病人往往不能进行有效的抗凝，非医疗性的原因居多，许多文献也证实中断抗凝或漏给抗凝是血栓复发的独立因素。因此抗凝的有效检测是必要的，而检测凝血Xa因子是繁琐且昂贵的，本中心重点检测病人的D－二聚体动态变化水平，凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PIC）、组织型纤溶酶原激活物－纤溶酶原激活抑制复合物（PAI－C）、凝血酶调节蛋白（TM）的较敏感的血栓标志物以判断抗凝的有效性。
抗凝的终点在哪里？ACCP10的指南中对于特发性或首发的不明原因DVT或PE均给予三个月或半年的时限，而抗抗凝时限的证据来自有限的临床试验，而美国静脉年会的指南则更偏重于血栓清除后静脉的管腔形态与D二聚体值变化关联。哪些患者在完成抗凝治疗疗程后还需要延长抗凝治疗以避免VTE复发？现有的研究发现男性与女性相比，VTE复发风险高75％D二聚体升高的患者复发风险是D二聚体正常患者的2倍，但目前仍无法根据性别和D二聚体判断是否需要延长抗凝治疗的具体方案。因此，ACCP10中对于推荐内容增加了注释:对首发的不明原因DVT或PE合并低到中度出血风险的患者3个月抗凝治完成后，需根据性别和D二聚体判断是否需要延长抗凝。美国静脉年会指南则明确指出抗凝3－6个月后根据血栓残余与D二聚体变化决定是否停止抗凝。同时指出停止抗凝后D二聚体升高的继续恢复抗凝。
根据大量临床笔者认为抗凝治疗终点应完全个性化，动态判断血栓复发的概率结合D二聚体值变化相对容易操作，前文已详细介绍急性DVT发病风险评分，无论采取哪种评分模式，经过治疗病人DVT评分已处于中度风险以下，D二聚体正常者已完全具备停止抗凝的条件，停止抗凝后两周内再次升高者则恢复抗凝。近来，本中心已经将D－二聚体动态变化水平，凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PIC）、组织型纤溶酶原激活物－纤溶酶原激活抑制复合物（PAI－C）、凝血酶调节蛋白（TM）的较敏感的血栓标志物指标纳入血栓复发评分体系，希望不久能得出更科学的抗凝起始标准。
3.最大化血栓消除理念
尽管抗凝治疗是急性DVT的基本治疗，但是单纯的抗凝是不够的，有研究报道，只有6％的患者在血栓形成10天内单使用低分子肝素抗凝治疗而消除血栓，而超过40％的患者单纯抗凝治疗是不够的。前文提及单纯抗凝治疗后随访5年，PTS发生率约为20％～50％，下肢静脉溃疡发生率为5％～10％，5年后静脉跛行发生率为40％，约15％的患者出现运动障碍，％患者的生活质量发生了不同程度的降低。“血栓清除”理念应运而生，有条件进行血栓消除是必须的，历经手术取栓、导管介入溶栓（CDT）阶段，目前经皮机械血栓清除术（PMT）可迅速清除血栓，解除静脉阻塞，具有风险小、疗效好的特点。PMT利用可进行破碎、旋转、抽吸的静脉导管将血栓切碎并吸入到导管中，常见的装置有如下几类：①再循环式血栓清除装置，②流变学血栓清除装置，③碎裂式血栓清除装置，尽管新近结束ATTRACT的研究疗效结果表明，急性中央型（包括髂、股、腘段）深静脉血栓形成的患者中，与单纯抗凝药物治疗相比，联合治疗并不会降低PTS的发生风险，且可能增加显著出血的风险，但同时联合治疗可以降低PTS的严重程度以及中重度PTS的发生率，且改善患者腿部疼痛症状的严重程度。许多临床医生仍对该项试验的设计及结果提出很大的质疑而对PMT未来抱有很大的希望。
4.病因解除理念
近年来明确髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，血栓消除后对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除，以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生已有了深入了解。欧洲放射学会CIRSE明确：髂静脉压迫是进展性疾病，致残性并发症多，复发DVT有很高风险，所以要尽早治疗。无论是美国静脉年会指南、ACCP、SVS、美国心脏联合会均明确指出血栓清除后应用支架植入治疗髂静脉闭塞是合乎情理的，中华医学会血管外科指南也做了强烈推荐。但是由于急性DVT的特定发病人群的年轻化，比如外伤及孕产妇，尤其在临床上我们看到多数孕产妇在血栓清除后均表现严重的髂静脉重度狭窄或闭塞，髂静脉支架的置入近期效果是肯定的，远期呢？目前尚无确切数据。对于预期生存期较长的年轻患者尤其育龄期女性仍有很大的不确定因素，所以对于年轻患者的支架置入应谨慎。
原文来源：医学网
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