66岁女性，因乳腺癌在外院化疗，最后一个疗程，PICC即将光荣退役，但是在最后一个疗程过程中却意外出现了置管侧肢体的肿胀。
由于导管仍然功能正常，外院继续完成了化疗，并且在化疗期间给予了低分子肝素1支qd。期间肿胀有缓解，患者出院后未给予药物，出院后肿胀再次出现并加重，为进一步治疗收入重医一院金山血管通路中心。
如何处理？导管什么时候拔？抗凝治疗持续多久？
别急着这些。
事出反常必有妖。
一般导管导致深静脉血栓（本文所述“深静脉血栓”均参照在《指南与共识｜输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（版）（点击可跳转阅读）》中的临床症状分类标准）多出现在导管置入的前2周，为什么这一例患者却在拟拔管的时候出现呢？
反常的情况，首先建议进一步行增强CT明确原因。
CT果然有发现：
第一：导管尖端位置偏高，位于上腔静脉起始段，同时右侧无名静脉及上腔静脉均可见血栓；
第二，患者右侧锁骨下静脉管腔几乎消失，CT上可以看到导管周围几乎没有软组织影，提示因为某种原因（考虑患者并未接受过放疗，原因目前还不能完全明确）该段锁骨下静脉出现原发性或继发性的狭窄，导致血管管腔内径几乎与导管管径一致，是该例患者出现深静脉血栓的核心原因。
因为CT看到了右侧无名静脉和上腔静脉起始部位的血栓，因此导管暂时不予拔除，以患者出现肿胀症状的第一天开始计算，10-14天后再予以拔管。
继续使用低分子肝素q12h抗凝治疗。
正规治疗后患者临床症状逐渐缓解，到第10天时已经没有明显肿胀症状，但是我们还是耐心等到了第14天。
考虑到CT看到锁骨下静脉段的问题，有可能因为紧密包裹导致拔管困难，我们选择在DSA拔管，为出现拔管困难的意外情况做准备。
DSA下可以看到导管尖端确实有些偏高。
如果是治疗过程中导管逐渐向外滑脱，尖端逐渐从理想的位置来到无名上腔交界部位。此时化疗药物使用因为导管位置改变，以及基础存在的右侧锁骨下静脉相对狭窄血流量不足，不能够充分稀释药物，导致内膜损伤继发血栓形成。这种假设可以基本解释为什么患者在最后一次化疗才出现深静脉血栓，但因缺乏之前外院初始置管的资料，该假设无法证实。
拔管比想象中顺利很多，基本无阻力。在导管尖端已经退到贵要静脉时再次造影，可见患者右侧腋静脉、锁骨下、无名静脉均仅剩原导管通道留下的腔隙，而无正常血管管腔存在。
移除的导管，可以看到尖端有少量纤维鞘组织。
患者出院，继续口服利伐沙班20mgqd抗凝治疗，目前仍在随访中。
病例小结
这个案例，看似复杂，但在实际处理中，我们没有让患者制动，没有安置滤器，没有使用溶栓，只是在增强CT检查明确原因的基础上给予正规的抗凝治疗，所有检查指征、处理方式及时机把握，均与《指南与共识｜输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（版）（点击可跳转阅读）》一致，最终患者症状缓解，并且顺利让结束使命的PICC光荣退役。
临床上大多数导管相关血栓处理并不困难。很多时候临床上认为的困难，源于安全、简单、有效、便宜多重目标同时兼顾的不合理预期。
《指南与共识｜输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（版）（点击可跳转阅读）》对导管相关血栓的处理已经有比较详细的描述，希望这版专家共识和配套的临床实践推荐，能够为国内广大静脉治疗护理人员提供更大的帮助。
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