年底，上海市肺栓塞和深静脉血栓（VTE）防治联盟血管外科学组发布了《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》。在“乐真”血管论坛上，医院血管外科史振宇教授对此进行了深入解读。
孤立性远端DVT（IDDVT）定义下肢DVT根据发病部位可分为近端DVT和远端DVT。近端DVT，包括：腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉及髂外静脉；远端DVT，包括：胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和肌间静脉，发生部位位于膝盖（腘静脉以下）。
下肢DVT根据发病部位可分为周围型、中央型和混合型。周围型：血栓位于股浅静脉以远的下肢；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢深静脉内均有血栓形成。
国外的流行病学调查结果显示，IDDVT约占下肢DVT的一半。年ACCP10VTE抗栓治疗指南认为，约15%未治疗的IDDVT将进展为近端DVT或PE。在如今大力推广，院内VTE防治的大环境下，IDDVT的诊治也不可忽视。
肌间静脉血栓（MCVT）要注意，IDDVT不同于肌间静脉血栓（MuscularCalfVeinThrombosis，MCVT），MCVT约占IDDVT的一半。泛指小腿比目鱼肌及腓肠肌静脉丛血管内的血栓，是下肢深静脉血栓（DVT）周围型的一种，约占下肢DVT的17%，约占远端DVT的一半。其中，又以比目鱼肌静脉血栓最为常见。MCVT形成三要素：高凝状态、静脉血管壁损失、静脉血液瘀滞。MCVT可能向近端深静脉蔓延，导致近端DVT或PE等不良后果。约8%向近心端蔓延，29%血栓复发，约6%肺栓塞，23%血栓后遗症。因此，在临床工作中，也需要引起重视。VTE规范防治
年5月，上海市VTE防治联盟组织成立。同年，血管外科学组发布了上海市VTE规范防治白皮书（第一版），规范VTE疾病概述和院内规范防治策略。其中，就包括了IDDVT的诊治建议。下文将对此进行深入解析。IDDVT诊断
临床可能性（Wells评分≥1分）结合D-二聚体检测和多普勒超声对IDDVT进行诊断。注意：多普勒超声对于IDDVT诊断的准确率偏低，无症状的超声阳性患者需要动态检测D-二聚体和复查超声；多普勒超声证实存在IDDVT，而患者没有症状，监测D-二聚体呈阴性考虑为陈旧性IDDVT；与自发性的小腿皮下血肿进行鉴别诊断，通过多普勒超声和D-二聚体动态检测来鉴别。IDDVT治疗
ACCP推荐：年ACCP10VTE抗栓治疗指南中就涉及到相关内容。对于确诊孤立性远端DVT的患者，如无严重症状或蔓延危险因素，连续影像学随访监测（2周）（2C）；如伴严重症状或蔓延危险因素，使用抗凝治疗（2C）。
ESC推荐：高复发风险（表1）的孤立性远端DVT患者，应采用与近端DVT相同的抗凝治疗；低复发风险的患者可缩短疗程（4～6周），甚至可采用低抗凝剂量，或可考虑采用超声监测。表1.高危和低位情况
我们建议
IDDVT不适用外科治疗，首选是抗凝治疗。急性（2周以内）IDDVT患者在评估出血风险较低时，应当接受抗凝治疗。首选治疗剂量，抗凝疗程以3个月较为适宜。
1、IDDVT的抗凝治疗
常规药物剂量推荐：利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支每12小时皮下注射一次；华法林起始剂量一天一片口服，根据INR来调整剂量，要求控制INR2.0~3.0。
高龄（≥80岁）、低体重（≤50kg）和轻中度肾功能不全者（GFR：30～80mI/min）可用预防抗凝剂量，即：低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h；利伐沙班10mg口服，一天一次。
妊娠患者：低分子肝素。
肿瘤患者：疗程根据肿瘤临床缓解情况调整。
在抗凝治疗过程中，动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。
2、IDDVT的物理治疗IDDVT急性期是否需要穿戴弹力袜目前学术尚有争议。建议在IDDVT起病2周后、患肢肿胀逐渐消退后，穿戴弹力袜来进一步减轻症状、预防血栓后遗症的发生。建议使用2级压力梯度的弹力袜。3、IDDVT的滤器植入
IDDVT患者一般不建议植入滤器。只有存在抗凝后血栓进展，或者合并抗凝禁忌（围术期）、抗凝出现出血并发症时再考虑植入滤器。当然，首选可回收滤器。病例分享
病例1（女性，70岁）现病史：因发现子宫内膜增厚8天，准备行宫腔镜检查+诊刮术+备赘生物摘除术。术前彩超显示左小腿肌间静脉血栓，无不适症状。D-二聚体0.67mg/L。暂停手术，来我院就诊排除围手术期风险。
治疗：门诊体检无阳性体征，复核D-二聚体0.50mg/L。
建议：属于陈旧性IDDVT，手术没有绝对禁忌。注意围手术期VTE预防，物理+药物预防。
病例2（女性，44岁）现病史：年11月无明显诱因下右下肢疼痛，外院彩超显示右侧小腿静脉血栓，外院予以利伐沙班10mgqdpo治疗。但是症状未好转，左下肢出现肿痛。来我院就诊，检查证实，右侧静脉血栓蔓延到股浅静脉，左侧肌间静脉血栓。筛查检查发现卵巢恶行肿瘤需要手术。
治疗：改用低分子肝素1支q12h注射，年12月3日于我院行腔静脉滤器植入术。术后于外院行卵巢肿瘤手术治疗，病理证实Ⅱb期。两周后，患者在化疗开始再次我院收入滤器取出。出院后继续低分子肝素1支q12h注射，同时外院开始进行化疗。
复查：年1月9日复查下肢肿胀明显好转，D-二聚体明显下降，改为利伐沙班20mgqdpo治疗半年后改用10mgqdpo至今。年初随访肿瘤临床缓解停药。期间随访症状和D-二聚体均未出现反复。
小 结
IDDVT是DVT的重要亚型，蔓延和PE发生率不低，需要引起临床重视。IDDVT诊断依据临床症状、D-二聚体和超声。IDDVT主要是抗凝治疗，建议治疗剂量抗凝、疗程3个月，可个体化调整。2周后建议使用弹力袜。对于IDDVT患者，一般不建议植入滤器。
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