翻译：*盼盼校对：杨靖
摘要
为获得静脉通路，中心静脉置管在重症监护病房常规进行，以用于血流动力学监测、肠外营养支持、血液透析和液体与血管活性药物的输送。虽然中心静脉导管可以挽救生命，但它们的置入并不是没有风险。传统中心静脉的置入是基于解剖定位来实现的，目前医学文献强烈支持超声引导下置入。本文的目的是回顾实时超声引导下颈内和股静脉穿刺的基本原理；将提出一种将这些工具纳入临床实践的方法，以及说明性的数字和视频。
导言中心静脉置管(CVC)穿刺术是一种常见的侵袭性手术，用于开通危重患者的静脉通路，以用于输送液体和血管活性药物、血流动力学监测、肠外营养支持和血液透析。虽然导管置入可能是救生的，但存在与手术本身相关的风险，包括动脉损伤、出血和气胸等。
病例
一名65岁男子因肺炎入院，随后不久因进行性低氧血症而插管。开始机械通气后，血压出现下降，决定置入CVC，用于输注去甲肾上腺素；超声如何才能使这个过程更安全？
查阅相关文献及指南
从以往看，找到中心静脉是基于它的解剖定位，但许多研究提供证据，表明使用超声引导下进行CVC放置减少了并发症，提高了整体成功率。这些安全因素和成功的收益似乎帮助最大的是置入颈内静脉；对于锁骨下和股静脉置管，超声似乎提供了较小收益，但仍然更安全和更容易成功。超声引导是由美国麻醉学学会、美国超声心动图学会、心血管麻醉学学会和危重护理医学推荐的，举几个例子。
超声的优点
传统的基于解剖定位依赖于目标静脉附近解剖结构的可视化和触诊，在一般情况下是不完美的，在危重患者中尤其不可靠。由于水肿、低血压或肥胖，即使有明显的脉搏，传统技术也不能解释血管异常和解剖变异，动脉搏动往往很难被发现。例如，计算机断层扫描(CT)对股血管的评估表明，在65%的病例中，部分股动脉与股静脉重叠，8%的病例有很大程度的重叠。同样，在5.5%的患者，颈内静脉的位置也在由外部地标预测的路径之外。超声的使用使精确的血管位置和周围结构在针头穿刺过程之前和整个过程中的可视化。此外，超声可以检测目标静脉中是否存在血栓，允许操作者在使病人暴露于不必要的风险之前选择另一个部位。
基本原理和技术
最适合CVC放置的超声探头是高频线性探头，通常在10-15MHz范围内。这种传感器产生的高分辨率图像的深度穿透有限，理想的血管通路，因为目标结构是相对较小和表面位置。静脉插管有两种基本的超声方法：超声辅助和超声引导。在辅助技术（也称为“静态指导”）中，在构建无菌场之前进行初步扫描，并用皮肤笔记录和标记静脉的位置。导管置入是在没有直接超声引导的情况下进行的。相反，超声引导技术（也称为“动态引导”），在实时超声可视化下插入针头，是首选的技术，因为有强有力的证据基础。
可以使用短轴（平面外)或长轴(平面内）方法来引导。在短轴中，图像平面垂直于血管的过程；这种方法易于可视化相邻的容器和结构。然而，针尖可能并不总是停留在视野中，因为针头是活动的；这对新手提供者来说是一个特殊的挑战。在这里，主要的危险是针头进入过深，因为针头的尖端和中间部分在超声波屏幕上看起来相似；必须非常小心地控制针头深度。在长轴方法中，图像平面与血管平行。血管的纵向长度将横向显示在屏幕上，除了针尖作为标点。在长轴方法中，针保持在视野和深度更容易控制，但周围结构的可视化是有限的。因此，损伤邻近动脉的风险更高。虽然与传统的基于地标的技术相比，这两种方法都提高了成功率，但长轴方法通常被认为在技术上更具挑战性，因此作者将为新手推荐短轴方法。
动脉和静脉在灰度超声图像上具有相似的外观，因为两者都是管状流体填充结构。当探头施加直接向下压力时，静脉应该完全塌陷，而动脉则会抵抗压迫并保持其横截面圆形。动脉的搏动性质往往会因压迫而加重，进一步有助于区分。在罕见的情况下，彩色多普勒可能有助于区分动脉和静脉。血栓静脉不会完全塌陷，可见的凝块可能会被可视化；这些血管应该避免置入导管。在CVC插入时，应采取严格的感染预防措施以及无菌超声鞘。
常见并发症
与中心静脉置管相关的最常见并发症包括动脉穿刺或插管，出血或血肿形成，气胸。不太常见的问题包括心律失常，空气栓子，动静脉瘘，以及对周围结构的潜在损害，如颈胸神经节和臂丛。感染和静脉血栓形成可能随着延迟并发症而变得明显。在ICU患者连续次CVC尝试的一项研究中，没有超声引导的机械并发症发生率为14%。成功插入CVC的失败发生在22%的病例中，只有67%（例中的例）顺利置管。
最近一项Meta分析比较了超声引导与基于解剖位置的技术。超声的使用显著降低了总并发症率：从13.5%降低到4%，减少了成功置管所需的尝试次数和时间。
技术1:执行程序前扫描
在构建无菌场之前，检查建议的插入位点(图1A)，以确认血管解剖。如果检测到相对于动脉的有利静脉位置(图1B)，则程序可以继续进行。从根本上说，目标是找到一个静脉和动脉点，允许一个通畅的针头轨迹。如果检测到一个不利的静脉位置，则可以选择另一个部位，从而避免进行潜在的危险尝试。虽然我们最担心的情况是动脉覆盖静脉，有动脉直接在静脉后面也可能是危险的，穿刺过深为常见的错误。
除了明确目标静脉相对于邻近动脉的位置外，还应通过压迫来评估静脉；发现可压缩静脉(图1C)是预期的。发现非可压缩静脉或管腔内存在高回声物质(图1D)将对血栓引起怀疑，并要求选择另一个插管部位。
在任何时候，必须注意尊重表面解剖，即使在程序前扫描。目标是找到一个安全点，将针头插入皮肤（“插入”点)，这将导致针头与静脉(“着陆”点)实际相交的安全位置）。对于颈内静脉穿刺，将针头插入锁骨太近将增加气胸的风险，动脉在不可压缩的位置，并可能损害深结构，如主动脉弓。股静脉插入过高（腹股沟折痕上方），可能会导致动脉损伤在一个不可压缩的位置，使这种操作不安全，这样高的插入点可能导致腹膜后出血。
对于不太常见的情况，超声辅助技术是可计划的，在这一点上，可以用皮肤笔标记静脉的位置。随后可以构建无菌区域，只要患者的位置保持稳定，皮肤标记就可以用来指导后续的盲进路。
技术2:颈内静脉导管穿刺短轴
用手中的探头，将其放置在病人的脖子上，左侧有方向标记。在短轴定位目标静脉后，调整深度以使颈内静脉和颈动脉在屏幕上居中。设置增益，以确保静脉是低回声和无伪影。
穿刺点应靠近锁骨和胸骨头胸锁乳突肌形成的三角形的顶点，与甲状软骨的近似水平和颌骨与锁骨角的近似中点相对应。避免针头插入锁骨太近的诱惑，即使超声外观似乎更有利。
下一个重要的任务是估计到达静脉所需的针头深度。这项任务可以通过经验快速和自动地完成，但新手最初可能会从更定量的方法中受益，从测量皮肤表面的垂直距离开始置入静脉。假设插入角为45度，可以想象一个直角等腰三角形，并求解斜边。例如，如果静脉深于皮肤2厘米，插入角度为45度，那么置入深度约为3厘米。距离（在我们的例子中是3厘米）表示应该穿入静脉的大致深度。因此，如果不能在此距离的几毫米内获得血液回流，则应撤回针头，并重新评估。
一旦针头表面插入软组织，将探头滑向针尖，识别为明亮的高回声结构。一旦发现针尖，慢慢地推进针尖，用超声波跟随针尖，直到针尖进入血管；这种“爬行”技术抵御了短轴插入、针头深度过大的主要风险。必须注意的是，第一个明亮的结构往往不是针尖，因为中点和针尖在超声上往往无法区分，假设遇到的第一个亮点是针尖，这是一个常见的认知错误。将直接导致穿刺过深。这种“爬行”技术迫使操作者将超声平面移动到针尖以外，然后缓慢地向其后退，要求操作者手动确认针尖的位置。
一旦针尖进入血管，注射器中应该出现血液。探头可以释放，导丝插入，针头移除。在扩皮之前进行的最后一次关键的安全检查包括通过超声识别导丝并确认它在静脉中。应寻求更有经验的提供者帮助，如果对导丝的位置有任何疑问；可以考虑其他技术，如压力传导或静脉气体取样。一旦确认导丝放置，穿刺就可以完成，包括扩皮和导管置入。
技术2:股静脉导管穿刺短轴
这个过程以一种完全类似于颈内插管的方式展开。表面解剖必须得到重视，这一次的重点是避免插入针头太深，如前所述。
重要的是，在股静脉穿刺之前，应该仔细检查屏幕和探头索引标记的方向。由于屏幕左和病人左现在是不一致的（不像在颈内方法），至关重要的是要再次确认操作者在屏幕和探头的方向上是明确的。
应测量股血管深度，并计算所需针头插入的预期深度，如上文所示。跟随针尖使用“爬行”技术，直到它到达静脉有助于减轻过高的针头深度风险。在扩皮之前，确认静脉内的导丝放置是至关重要的。
结论
与传统的解剖标志定位相比，超声引导下放置CVC可显著提高导管成功率，减少并发症。
（完）
浙大杭州市一重症