年脑出血止血和凝血障碍/抗血小板药物/预防深静脉血栓形成
1.合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ类推荐,C级证据;同上一版指南);
2.由于服用VKA(维生素K拮抗剂)而导致INR升高的ICH患者,应停用VKA,补充维生素K依赖的凝血因子,纠正INR值,并静脉应用维生素K(Ⅰ类推荐,C级证据);使用PCCs(凝血酶原复合物)比使用FFP(冰冻新鲜血浆)并发症更少,纠正INR更为迅速,作为首选考虑(Ⅱb类推荐,B级证据)。rFVIIa并不能纠正全部凝血异常,尽管可降低INR,从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此,不推荐常规应用rFVIIa(Ⅲ类推荐,C级证据;较上一版指南有修订);
3.对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者,可给予患者个体化考虑采用FEIBA(FVIII抑制物旁路活性)、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班,可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析(IIb类推荐,C级证据;新增推荐内容);
4.对于服用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗(IIb类推荐,C级证据;新增推荐内容);
5.曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者,血小板输注的有效性并不确定(Ⅱb类推荐,B级证据;较上一版指南有修订);
6.尽管对于凝血机制正常的ICH患者,rFVIIa可以限制血肿扩大,但是证据表明对未经筛选的患者,应用rFVIIa会增加血栓形成风险,且缺乏临床获益证据,因此,不推荐应用rFVIIa(Ⅲ类推荐,A级证据;同上一版指南);
7.ICH患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成(Ⅰ类推荐,B级证据);加压性弹力袜对减少DVT或改善预后无益(III类推荐,A级证据;较上一版指南有修订);
8.症状发生1-4天内活动较少的患者,在有证据提示出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb类推荐,B级证据;同上一版指南);
9.对于症状性DVT或PE(肺栓塞)的ICH患者,或可考虑全身性给予抗凝药物或IVC(下腔静脉)滤器放置(IIa类推荐,C级证据);到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素,包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况(IIa类推荐,C级证据;新增推荐内容)。
ICH复发的预防
1.非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发风险(Ⅱa类推荐,B级证据;同上一版指南);
2.非脑叶性ICH患者可以应用抗凝药物,所有ICH患者都可应用抗血小板药物,尤其是有应用这些药物的明显指征时(Ⅱb类推荐,B级证据;较上一版指南有修订);
3.抗凝药物相关性ICH患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中,至少在4周内避免口服抗凝药物(IIb类推荐,B级证据;新增推荐内容)。如果有使用指征,ICH发生后数天可开始阿司匹林单药治疗,尽管其最佳使用时间尚不清楚(IIa类推荐,B级证据;新增推荐内容);
4.在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚(IIb类推荐,C级证据;新增推荐内容)。
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