下肢深静脉血栓(DVT)是一种常见病、多发病,若治疗不及时或不恰当,可发生血栓后综合征(PTS)，3年内发生率为35%-69%，5至10年内发生率高达49%-%1。PTS是年新版CEAP分级系统中Es的典型代表，也是继发性CVD常见的病因之一2。
为了更好地解读浅析下肢深静脉血栓的优化管理方案，血管医院血管外科主任吴学君教授进行独家专访，精彩内容欢迎大家阅读。
问题一：从年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》中，我们了解到PTS的主要症状包括：患肢疼痛、沉重感、肿胀、痉挛、瘙痒、麻刺感，严重时出现静脉性跛行，给患者的生活质量带来很大的影响3。请问吴教授，目前临床实践上PTS是如何管理的哪些问题？
年EVF指南中，PTS的常见病理改变是梗阻和反流导致的静脉淤血，静脉高压，加压治疗是PTS管理的基础；应用某些静脉活性药物可改善静脉功能，必要的时候需要进行手术治疗。该指南中推荐：
①对于C1-C2级并伴有浅静脉反流但无梗阻的PTS患者，推荐保守治疗，即加压治疗和静脉活性药物治疗，其中对于浅表静脉反流的患者采用硬化治疗和静脉消融手术治疗。
②对于中度及重度的C3S级和C4-6级并伴有腹股沟上深静脉显著梗阻的PTS患者，推荐保守治疗，即加压治疗和静脉活性药物治疗；若保守治疗失败，则推荐血管成形术和支架置入术治疗。
③对于未愈合性和复发性溃疡C6级并伴有深静脉反流和梗阻的PTS患者，推荐保守治疗，即加压治疗和静脉活性药物治疗；若保守治疗失败，先治疗梗阻，必要时进行瓣膜移植术4。
问题二：年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》中提到，由于DVT后一系列的病理改变最终导致PTS的发生，现有的任何治疗措施均无法使静脉的组织结构恢复正常，即便是外科和介入治疗也同样只能改善症状3，所以预防PTS的形成显得尤其重要。那么，如何才能预防DVT进展成为PTS？
关于这个问题，年中国指南中是有相关推荐的。对DVT高危患者进行血栓预防和DVT的早期诊断与诊疗是PTS防治的重要原则。推荐给予初始DVT患者适当强度和持续时间的抗凝治疗，减少患肢DVT复发风险及随后的PTS；对于症状体征严重者、近端DVT急性期（≤14d）、肢体功能良好、生存时间≥1年及出血风险较小的患者，可考虑导管溶栓（CDT）或机械性血栓清除（PMT）3。
问题三：您刚刚提到的PTS预防措施，在版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中也有类似描述。但是，有研究表明，在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有20%~55%的患者发展为PTS，其中5%~10%的患者发展为严重的PTS5。所以，目前是否有其他联合治疗方式来改善这一状况？
发生PTS的原因是血栓造成的静脉梗阻及血栓对静脉瓣膜和内皮功能的破坏，导致静脉回流障碍和反流，这一过程中静脉渗透增加，炎性细胞浸润使PTS症状进一步加重，因此，版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》除了推荐溶栓药和抗凝药，还推荐静脉活性药物，包括七叶皂苷类、*酮类等。其中*酮类具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻DVT患肢肿胀、疼痛等症状5；版《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识》指出：在利伐沙班标准治疗方案（15mg，每日2次，3周；之后20mg，每日1次，6个月）基础上联合MPFF（2片，每日1次，6个月）可提高DVT患者的静脉再通速度，且降低6个月内PTS发生率，不增加出血风险6。
下肢深静脉血栓形成后，会出现下肢反复行走后肿胀，疼痛，皮肤色素沉着，严重者引起溃疡，长期不愈合。爱脉朗?改善DVT相关症状可能是因为其参与调节静脉壁的重塑，其主要作用于静脉、微循环、及淋巴三大系统，通过增强静脉张力，降低的血管通透性及，降低血粘度发挥作用，而且在改善DVT患者下肢肿胀、疼痛症状，减轻静脉压方面有独特优势，且无副作用7,8。
在一项RCT研究中，为了评估长期联合纯化微粒化*酮(爱脉朗?)类化合物(MPFF)对DVT标准治疗的影响。对照组为口服利伐沙班标准治疗；实验组为口服利伐沙班标准治疗联合MPFF0mg/天，治疗结束时用Villalta和VCSS进行评估，若VCSS≥5则诊断为PTS。结果发现：在6个月时，与对照组相比，实验组PTS的诊断率显著降低(P=0.)，Villalta评分显著降低(p=0.)，VCSS评分显著降低P＜0.)，Marder评分显著降低(p＜0.0)，FV（股静脉）再通率有显著性差异(p＜0.0)，PV（腘窝）和CFV(普通股静脉)再通率无显著性差异，完全再通率有差异(p=0.)。结论：MPFF联合利伐沙班标准治疗可显著降低近端DVT患者6个月的PTS发生率，提高深静脉再通速度9。
在另一项临床试验中，目的在于探索不同干预措施预防DVT患者术后PTS的临床疗效，结果显示，与单纯抗凝+弹力袜治疗相比，爱脉朗?联合抗凝+弹力袜治疗可减轻肢体肿胀症状，预防溃疡发生,促进溃疡愈合，显著降低DVT临床评分10。
参考文献：
1.NicolaidesAN,AllegraC,BerganJ,etal.IntAngiol,,27(1):1?59.2.FedorLurie,etal.JVascSurgVenousLymphatDisord.May;8(3)-.
3.中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南.中华医学杂志.;99(39)-.3.
4.EVF下肢慢性静脉疾病治疗指南AndrewNicolaides,etal.IntAngiol.Jun;39(3)-.
5.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版),中国血管外科杂志(电子版).;09(04):-.
6.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(版).中国实用外科杂志;40(04):-.
7.ChungSimLim,etal.JVascSurg.Oct;56(4)-77.
8.鄞昌明,等.云南中医中药杂志.;26(1)9-10.
9.KirillLobastov,etal.AdvTher.Jan;36(1):72-85.
10.吴学君,等.中国普通外科杂志.;15(05):-.
吴学君教授
医院血管外科主任，主任医师，山东大学教授，博士生导师，山东省医师协会血管外科医师分会常务副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员会糖尿病足学组副组长。中国医师协会血管外科医师分会委员；中国医师协会血管外科医师分会血管创伤学组副组长，中国医师协会介入医师分会大血管专业委员会委员。《中国血管外科杂志》，《山东大学学报》（医学版）编委，《山东医药》编委，《中华血管外科杂志》通讯编委等。主持国家自然科学基金面上项目课题2项，省部级课题3项，指导在读研究生5人，其中博士研究生3人。临床业务擅长胸腹主动脉疾病的诊断和治疗，尤其对EVAR术后瘤体破裂或支架感染积累了一定经验。擅长对急性肠缺血及下肢缺血的诊治。对颈动脉内膜剥脱手术有一定心得。往期推荐:?爱脉朗?--全球应用广泛、众多国际指南最高级别推荐静脉活性药物，中国上市！
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