作者：李霞莲
单位：医院住院部医学检验科
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。D-二聚体升高是体内高凝状态和继发性纤溶的直接证据，D-二聚体升高可见于许多疾病如DIC、急性心肌梗塞、脑梗塞、肿瘤、败血症、妊高症、先兆流产、手术、创伤、脓*血症等[1]。作为纤溶标记物D-二聚体也是溶栓药物治疗监测和疗效观察的指标。溶栓治疗过程中可以看到D-二聚体在短时间内骤升骤降的现象，通过监测D-二聚体可以辅助临床医生动态监测溶栓效果并及时调整药量，防止用药不足导致溶栓无效或用药过量引起的副作用。下面分享一例下肢动脉栓塞患者溶栓取栓案例。
案例经过
患者，男，65岁，患者因左下肢发凉、僵硬、感觉异常入院。诊断：左下肢动脉栓塞和血栓形成。患者于5月21日急诊入院行下肢动脉置管溶栓术，术后未见好转，于5月22日急诊行下肢动脉取栓术，术后好转出院。
该患者急诊入院后溶栓前后及动脉取栓术前后的凝血检查结果如下：
动脉溶栓是通过导管技术把溶栓药物送到血栓局部，缩短了药物到达血栓块的时间，进而缩短再通时间，提高再通率。动脉内溶栓所需药物剂量小，减少了与静脉溶栓相关的系统性并发症。从表1可以看出患者使用溶栓药后在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示溶栓有效，但患者临床症状仍未见好转，提示该患者除新鲜血栓外可能还存在机化的陈旧血栓，于5月22日急诊行下肢动脉取栓术，术后症状好转。另外，该患者溶栓后出现纤维蛋白原明显下降，调整药物剂量后又逐渐恢复的过程，这是由于溶栓药除了溶解纤维蛋白也会溶解纤维蛋白原。
案例总结
D-二聚体作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血拴起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长的无效治疗而增加出血的风险[3]；溶栓后若D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；需要注意的是栓塞的部位不同，D-二聚体变化规律也不同，如急性心梗、脑梗溶栓后1-6hD-二聚体大峰值，24h降至溶栓治疗前水平[2]；而DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。对于慢性DVT患者，溶栓后D-二聚体升高不明显或迅速下降至正常范围，说明仅有少量新鲜血栓存在，这时溶栓效果并不理想。另外溶栓治疗中还应监测血浆纤维蛋白原含量和血小板，有研究表明溶栓治疗过程中血浆纤维蛋白原含量低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时，停止溶栓治疗。血小板低于80×L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50×L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施。
参考文献
[1]JeffreyI.Weitz,JamesC.Fredenburgh,JohnW.Eikelboom.ATestinContext:D-Dimer.JAmCollCardiol;70:–20.
[2]“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组.“D二聚体检测”急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志.,22(8):1-14.
[3]代明胜,朱晓慧.D-二聚体水平在下肢深静脉血栓形成治疗中的监测价值研究[J].吉林医学,,42(01):-.
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