中心静脉（centralvenous,CV）导管置入术临床应用广泛，包括血液动力学监测、肾脏替代疗法、快速复苏以及在手术室、急诊室和（或）重症监护病房中施用肠胃外营养和药物治疗。
虽然放置CV导管是临床上的常见做法，但可能导致各种并发症，如动脉穿刺、血胸、气胸或感染。特别是对于患者的颈内静脉（internaljugularvein,IJV），锁骨下静脉（subclavianvein,SCV）和股静脉均存在一定比例的解剖学变异，最终可能导致穿刺失败，这也是基于体表解剖标志进行的CV导管置入技术的局限性。
超声（ultrasound,US）在CV导管置入术中的应用，可以更容易的观察患者局部解剖结构并确定静脉状况，有助于避免穿刺意外或置管失败。因此，许多临床指南建议在CV导管置入中使用US。来自美国的研究数据显示，SCV和IJV是最常用的CV导管放置部位。有趣的是，尽管结果来自不同的研究，但均提示当使用实时超声引导技术时，SCV导管置入术的并发症发生率（0.5%~2.0％）低于IJV方法（2.3%~10％）。然而，对于使用超声引导CV导管置入术的并发症发生率，目前尚缺乏直接针对穿刺部位进行直接比较的数据结果。因此，本研究的目的在于比较实时超声引导的SCV和IJV导管置入术的并发症发生率差异。研究结果发表在年7月的IntensiveCareMedicine杂志上。
目的
使用实时超声（US）引导技术已被证明可以减少中心静脉（CV）导管置入术的并发症。然而，对于使用超声引导CV导管置入术的并发症发生率，目前尚缺乏直接针对穿刺部位进行直接比较的数据结果。因此，本研究旨在比较颈内静脉（IJV）与锁骨下静脉（SCV）导管置入术的并发症发生率。方法
韩国3医院参加了这项多中心随机研究。共有例患者于术前随机分为两组。
颈内静脉组（IJV组；n=）通过右侧IJV置管，锁骨下静脉组（SCV组；n=）通过右侧SCV置管，所有操作均在超声实时引导下完成。主要研究目标：总体并发症发生率。次要研究目标：第一次穿刺尝试的操作时间，尝试次数和导管置入后的位置。
结果
结果显示，在总体并发症发生率上，IJV组（0.1％）和SCV组（0.7％）之间的未见显著统计学差异（P=0.）。在IJV组中，0.1％的患者发生动脉穿刺；在SCV组中，动脉穿刺发生率为0.6％，气胸发生率为0.1％。第一次尝试的成功率在IJV组（98.4％）显著高于SCV组（95.9％）（P=0.）。IJV组的第一次成功穿刺的操作时间（P0.）和穿刺成功的尝试次数中位值（P=0.）明显低于SCV组。在SCV组（5.9％）中观察到比IJV组（0.4％）更多的导管置入位置错误的发生率（P0.）。导管置入位置错误在SCV组中较IJV组更多见（P0.，表1）。SCV组中，5.5％的患者导管误置入了右IJV（图1b）、0.4％的患者误置入了左侧头臂静脉（图1c）中。而在IJV组中，只有0.4％的患者导管误置入右侧SCV（图1d）。表1深静脉导管置入术的特征性数据与并发症发生情况图1操作相关的并发症。a.气胸；b.导管在颈内静脉内的位置异常；c.左头臂静脉；d.右锁骨下静脉结论
结果表明，超声实时引导下进行IJV和SCV导管置入术的并发症发生率非常低，与IJV穿刺技术相比，SCV穿刺技术并没有优势。
麻海新知的述评
本研究评估了超声引导下SCV和IJV导管置入术的并发症发生率。两种方法的手术相关并发症的总体发生率均非常低，并且SCV和IJV置管术之间在并发症总体发生率上无显著差异。然而，SCV组的穿刺操作时间更长，导管置入位置错误率高于IJV组。
技术的进步和超声广泛应用改变了建立血管通路的标准。超声可以直接观察目标血管并实时掌握导管置入的过程，包括对针、导丝和导管的实时定位。多项研究将超声引导的CV导管置入技术与基于解剖位置进行定位的技术进行了比较，发现超声引导技术将并发症总体发生率降低了71％，动脉穿刺发生率降低了72％，成功置管的时间缩短了30.5s，减少了IJV置管操作成功所需的尝试次数（平均减少1.19次）。此外，与基于解剖定位的方法相比，超声在SCV置管中的使用将意外动脉穿刺的风险降低了79％，血肿形成比例降低了74％。目前的研究结果也再次印证了超声的这些积极作用，证明SCV（0.7％）和IJV（0.1％）置管的并发症发生率较低。
本研究结果支持这样的观点，由于在总体并发症发生率上SCV和IJV组之间没有显著差异，因此超声引导的SCV导管置入术可作为IJV导管置入术的有效替代方案。
SCV和IJV的解剖特征可以解释动脉误穿刺、导管置入位置错误和操作时间的差异。当使用超声获取目标视图时，可以容易地看到IJV和颈动脉，且无任何骨质障碍。与SCV穿刺入路相比（超声视图多受到锁骨阻挡），IJV入路的优势在避免意外动脉穿刺和减少操作时间方面发挥重要作用。此外，在IJV入路中，导丝或导管到达上腔静脉和右心房交界处的血管路径基本呈直线。相比之下，SCV与上腔静脉之间成锐角，这些解剖学差异可能导致SCV导管置入后的错位率高于IJV。
使用超声引导进行CV导管置入时要考虑的一个因素是操作技术。尽管SCV置管具有一些优点（即血栓形成和感染的发生率较低，患者舒适度较好，并且在低血容量状态下血管的充盈度较好等），但与超声引导的IJV导管置入相比，由于SCV置管入路位于锁骨下方，多项研究结果均显示此入路操作难度更大。GriswoldTeodorson等指出，SCV导管置入术需要比IJV导管置入技术更高的超声操作技能。上述问题使得操作者更倾向于选择IJV进行CV置管。然而，使用仿真模型进行的培训能够为操作者提供出色的技术实践，并且根据Tokumine等针对医学实习生进行的研究结果显示，与根据解剖位置定位的技术相比，在超声引导下可以更快的掌握SCV置管技术（操作尝试次数分别为9次与3次）。此外，一些研究的结果显示，超声对SCV导管置入术的安全性和有效性提升具有的显著影响。本研究中，与IJV置管相比，尽管SCV置管的操作时间更长，但超声引导的SCV置管的操作时间和尝试次数均在可以接受的范围内。
本研究存在一定局限性。首先，超声引导的CV穿刺的操作者均为经验丰富的麻醉科医师，当经验较少的医师进行操作时，SCV和IJV方法之间的整体并发症发生率可能会发生显著差异。其次，研究只选择了择期手术患者，所得结果无法应用到紧急情况所进行的操作，其有效率或并发症发生率可能出现较大差异。此外，本研究仅针对全身麻醉下的患者，还需将此类研究扩展到非麻醉人群，例如重症患者或急诊患者，才能获得更全面的数据和更准确的结果。第四，参与者的BMI中位数为23kg/cm2，临床情况中大量肥胖的患者可能会在超声操作中更难以获得最佳视图，这可能会影响CV置管的成功率。
总之，本研究结果显示表明，与超声引导下的IJV（短轴入路）导管置入术相比，SCV（长轴入路）导管置入术的整体并发症发生率并没有显现出更好的结果。虽然超声引导下进行SCV置管与IJV置管安全性相似，但前者操作时间更长，并且导管置入位置错误的发生率更高。
（编译：马昌盛；述评：杨涛）
原始文献：Complicationsininternaljugularvssubclavianultrasound-guidedcentralvenouscatheterization:a