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于小勇
慢性肾功能不全（ChronicKidneyDisease，CKD）的患病率逐年增加，引起的死亡人数呈上升趋势。目前治疗CKD的主要原则包括针对原发病治疗、对可逆因素的治疗、对症治疗和替代治疗，透析治疗又分为血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritonealdialysis，PD)。对于需要行急诊血透以及需维持血透但暂未行动静脉造瘘等透析通路的患者及部分患者因疾病或者血管条件等原因不适宜行动静脉造瘘时，常以中心静脉置管作为首选临时通路，医院采用颈内静脉置管。置入透析导管最常用的是右颈内静脉(RIJV)，也是放置中心静脉导管(CVC)的首选途径。
透析导管种类包括：无隧道和涤纶套的透析导管（non-cuffedcatheter,NCC）,带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffedcatheter,TCC）；颈内静脉NCC留置时间原则上不能超过4周,隧道式血液透析导管1年的通畅率约为65-75%。中心静脉导管是临床常用的血液透析通路之一。K/DOQI建议中心静脉导管置入术穿刺应在B超引导下进行，植入应在X线下操作[1]，临床上导管置入大多数仍是盲插，置入后导管位置异常较为常见，在使用过程中会因多种原因出现导管功能不良，需要进一步处理。采用盲插的方式置管，从而导致置管后导管异位、中心静脉损伤的发生几率增高，导管末端很难正确地放入右心房中上部的位置，因位置异常而出现的早期导管功能不良发生率高达19.9%[2]。
现就我们盲穿血液透析导管误入奇静脉报道如下：患者某某，女，33岁。于4年前孕38周产检时发现尿常规：PRO2+,BLD+，血肌酐正常，无血压升高，颜面及双下肢无浮肿，无肉眼血尿，无尿量减少，未予治疗。医院复查尿常规：PRO+,BLD+，建议行肾活检穿刺术，患者拒绝，未予治疗。1月前无明显诱因出现腰困、乏力、医院，查肾功血肌酐.4umol/L，血钾6.7mmol/L，诊断为：慢性肾功能衰竭-尿*症期，高钾血症，充分与患者及家属沟通后行右颈内静脉NCC置管术，行急诊血液透析。遵循手术无菌操作，按照Seldinger方法插入导管，术中进行顺利，术后X线查看导管尖端位置，如下图：奇静脉的解剖位置：奇静脉上连上腔静脉，下借右腰升静脉连于下腔静脉，是沟通上腔静脉系和下腔静脉系的重要通道之一。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，该通道可成为重要的侧支循环途径。奇静脉的解剖结构决定着当上腔静脉阻塞，下腔静脉通畅。
奇静脉开放时，透析导管有置入奇静脉的，但因其走行弯曲，置管所致的纤维蛋白鞘形成、导管所在的中心静脉血栓形成、导管内血栓形成以及中心静脉狭窄等因素，易出现导管流量不佳或堵管情况。有报道患者在透析导管误入奇静脉后出现了背痛[3]。也有文献报道奇静脉被用于非血液净化通路中，如胸腔镜下辅助下奇静脉置管用于肠衰竭小儿的肠外营养[4]，经皮在上腔静脉阻塞患者的奇静脉中置入永久起搏器[5]。也有奇静脉用于血管通路，一些报告记录非常规的经皮的方法如经腰下腔静脉插管[6]，经肝的[7]，经直肠的[8]，经股动脉的[9]。国外也有在上腔静脉阻塞的患者中将带涤纶套中心静脉导管尖端置入奇静脉用于透析的报道，但使用时间均未超过1年。这例患者的奇静脉置管成功地使用1个多月，没有出现背痛等不良反应。该患者颈内静脉导管置入奇静脉后患者无任何不适，透析血流量良好，留置45天内瘘成熟后顺利拔出。
需要强调的是，中心静脉导管置入奇静脉用于长期血液透析通路并不是优选血液透析通路方案，但奇静脉置管并非没有风险，在上腔静脉闭塞的唯一静脉回流中放置大口径导管存在上腔静脉综合征的风险，这样的风险与挽救血液透析患者“生命通道”，以延长患者生命来讲是一种可以考虑的选择方案。我们期望的透析患者通路是自体内瘘优先，人工血管内瘘其次，最后才考虑带涤纶套中心静脉导管的使用。
我们提倡B超引导下颈内静脉穿刺，按照Seldinger方法置入中心静脉导管，X线下行导管位置调整，避免导管末端折返、入奇静脉或头臂静脉，影响透析的正常进行。经X线介入下中心静脉导管相关操作具有方便、直接、安全的特点，可实时明确中心静脉情况，确保导管置入适当位置，并可对病变的中心静脉治疗后置入导管，是行之有效的，也是导管纤维鞘的诊断和处理的有效方法之一。
该病例遗憾之处是患者拒绝造影，导管为什么会入奇静脉，是否存在上腔静脉病变狭窄畸形等，始终是个谜。
参考文献
[1]VascularAccessWorkGroup．Updatesclinicalprac-ticeguidelinesandre