心电图在内科疾病诊断中拥有不可或缺的地位，如何从缤纷复杂的ST-T改变中识别高危患者，是心内科医生必备的临床技能。今天特总结临床亲历的一些高危心电图病例，与同道分享共勉。
01肺栓塞
65岁女性，因「反复晕厥、胸闷、憋喘10天」入院。急查化验：肌红蛋白49.82ng/mL（1.5～70）、肌酸激酶同工酶6.14ng/mL（0.6～6.3）、肌钙蛋白I0.03ng/mL（0～2.5）；BNPpg/mL↑（0～）；D-二聚体7.28mg/L↑（0～0.55）。图1.入院时心电图心电图解读：窦性心动过速、SIQIIITIII征（即I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置）、V1~4导联T波倒置和ST段压低，前壁继发性缺血改变，提示右心负荷重，V5~6导联S波显著，顺钟向转位，以上非特异心电图表现疑诊肺栓塞。结合病史，活动后憋喘、心慌显著，近期双下肢无力、疼痛，D-二聚体增高，超声示左下肢深静脉血栓形成、双侧小腿局部肌间静脉血栓形成，完善CTPA进一步明确诊断。图2.CTPA确诊肺栓塞明确诊断后给予rt-PA50mg溶栓治疗，溶栓后复查心电图。图3.溶栓次日心率下降、SIQIIITIII征改善、胸前导联T波较前恢复直立02Wellens综合征
73岁女性，因「发作性上腹疼痛14天，加重4天」入院，可向咽喉部放射，伴烧心、胸闷、气短。急查化验：肌红蛋白24.81ng/mL（1.5～70）、肌酸激酶同工酶2.92ng/mL（0.6～6.3）、肌钙蛋白I0.ng/mL（0～2.5）。图4.入院时心电图心电图解读：胸前导联T波倒置，以V2~3导联为主，可扩展到V4~6导联，无异常Q波或R波振幅下降或消失，无ST段移位或轻度抬高（0.1mV），考虑Wellens综合征。图5.冠脉造影示前降支近中段弥漫性狭窄，最重狭窄95%，植入支架1枚图6.术后心绞痛缓解心电图T波较前对称性深倒，以后逐渐转为直立Wellens综合征的出现多提示左前降支近段严重狭窄，属高危心绞痛，不进一步积极处理很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死，早期行冠脉成形术或冠脉搭桥是强烈指证；一旦进行运动平板检查，可能诱发猝死。03Dewinter综合征
48岁男性，因「胸痛2小时」入院。急查化验：肌红蛋白70.40ng/mL（1.5～70）、肌酸激酶同工酶2.30ng/mL（0.6～6.3）、肌钙蛋白I0.ng/mL（0～0.03）；总胆固醇8.00mmol/L↑（2.8～5.85）、低密度脂蛋白胆固醇5.26mmol/L↑（2～3.36）。图7.入院时心电图（-12-:23）图8.复查心电图（-12-:38）心电图解读：-12-:23心电图示II°I型房室传导阻滞，aVR导联ST段上抬0.2mv，V1~V2导联QS波，ST段上抬0.2~0.4mv，V4~V6导联J点压低2~3mm，ST段呈上斜型下移，T波高尖对称，考虑Dewinter综合征。19:38复查心电图胸前导联ST段较前抬高。图9急诊冠脉造影LAD近中段钙化并血栓影，次全闭塞Dewinter综合征患者大多数是中青年男性，多以胸痛为初发症状，多伴高胆固醇血症。这种特征的心电图表现以ST段压低为主，但造影多提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞，一旦诊断处理原则同急性ST段抬高型心肌梗死，需立即急诊冠脉介入治疗开通梗死血管。04左主干病变或三支病变
64岁男性，因「发作性剑突下疼痛10天」入院。急查化验：肌钙蛋白I0.ng/mL↑（0.01～0.）。图10.心电图「6+2」现象心电图解读：心电图表现为「6+2」现象，广泛导联中，至少有6个导联的ST段压低和2个导联抬高，提示左主干病变或三支病变。6+2诊断标准：广泛导联ST段压低0.1mv及T波倒置；aVR和V1导联ST段抬高；aVR抬高振幅V1。图11.冠脉造影示左主干末端95%狭窄，前降支近段90%狭窄，回旋支近段80%狭窄图12.冠脉造影示右冠中段80%狭窄，后降支向前降支逆向供血图13.经抗凝、抗血小板、扩冠药物治疗后心电图05Niagara瀑布样T波
65岁女性，因「反复意识丧失5天」入院，入院后反复III°房室传导阻滞、阿斯发作，心电图Niagara瀑布样T波，紧急植入临时起搏器。图14.III°房室传导阻滞伴Niagara瀑布样T波心电图解读：T波巨大倒置，倒置T波的振幅多数1mv，部分可达2mv以上，巨大倒置T波基底部较宽，两肢不对称，QT间期显著延长。倒置T波常出现在胸前导联，集中在中胸及左胸V4~6导联，也可出现在肢体导联。Niagara瀑布样T波的演变迅速，可持续数日后自行消失。Niagara瀑布样T波见于各种颅脑病变及脑血管意外、完全性房室传导阻滞或多束支阻滞发生恶性心律失常时、伴发交感神经过度兴奋的其他疾病。06肥厚型心肌病
78岁女性，因「发作性胸闷、胸痛10年，加重3小时」入院。急查化验：肌红蛋白.70ng/mL↑（1.5～70）、肌酸激酶同工酶34.40ng/mL↑（0.6～6.3）、肌钙蛋白I1.ng/mL↑（0～0.03）。图15.入院心电图房颤心律，QRS波电压升高，V4~6导联ST段压低，T波倒置图16.急诊冠脉造影血管未见明显狭窄图17.心脏超声测量室间隔厚度16mm，提示肥厚型心肌病07应激性心肌病
71岁女性，因「胸痛、一过性意识不清4天」入院。急查化验：肌红蛋白15.52ng/mL（1.5~70）、肌酸激酶同工酶1.69ng/mL（0.6~6.3）、肌钙蛋白I0.ng/mL（0~2.5）；B型钠尿肽测定pg/mL↑（0～）。图18.入院心电图广泛导联ST段抬高，QT间期延长，II、III、aVF导联可见Q波图19.冠脉造影血管未见明显狭窄完善心脏超声示左室舒张期前后径47mm，EF45%，左室心尖部呈球样扩张，矛盾运动，基底部运动增强，心尖部见2×1cm附壁血栓，固定，无活动。追问患者病史，发病前其亲属去世情绪悲伤，诊断应激性心肌病。后复查心电图ST段回落，超声心功能恢复正常。图20.复查心电图ST段回落08急性重症心肌炎
43岁男性，因「发热5天，反复肢体抽搐2小时」入院。急查化验：肌红蛋白94.20ng/mL↑（1.5~70）、肌酸激酶同工酶77.70ng/mL↑（0.6~6.3）、肌钙蛋白I14.ng/mL↑（0~0.03）；B型钠尿肽测定pg/mL↑（0~）。图21.入院心电图III°房室传导阻滞，V1~3导联ST段抬高，II、III、aVF、V4~6导联ST段压低图22.急诊冠脉造影血管未见明显狭窄结合患者发热、上呼吸道感染病史，CRP、血沉、白细胞等炎症指标增高，心脏超声EF减低，诊断急性重症心肌炎。有时急性心肌、心包炎ST段抬高的形态难与STEMI区分开，心电图动态监测中重症心肌炎可出现广泛导联低电压，QRS波形态增宽，提示病情危重，心电图可随病情好转恢复；急性心包炎可出现较特异的PR段压低，不出现Q波，STEMI出现Q波，急性心包炎的T波始终与ST段方向一致，而T波和ST段方向不一致是心肌梗死的心电图特征。图23.治疗数日后V1~3导联ST段回落，II、III、aVF、V4~6导联ST段回归基线09支架内血栓
63岁男性，因「剑突下不适1天，胸痛20分钟」入院。急查化验：肌红蛋白49ng/mL（23~）、肌酸激酶同工酶5.9ng/mL（2~7.2）、肌钙蛋白I0.ng/mL↑（0.01~0.）。图24.胸痛前心电图房颤心律图25.胸痛发作时胸前导联ST段抬高，T波高尖图26.胸前导联ST段进一步抬高，Q波形成图27.急诊冠脉造影前降支近段40~50%狭窄，以远闭塞，于近中段至前降支开口植入2枚支架图28.患者PCI术后2小时再次胸痛，复查心电图胸前导联ST段再次抬高图29.再次行急诊冠脉造影示前降支支架内血栓形成，予支架内球囊充分扩张后血流恢复图30.术后胸痛缓解心电图ST段回落图31.次日心电图ST段进一步回落，T波倒置10冠脉痉挛、巨型R波
49岁女性，因「发作性心前区不适8年，加重8天」入院。既往行冠脉造影回旋支远段95%狭窄植入支架1枚。急查化验：肌红蛋白10.37ng/mL（1.5~70）、肌酸激酶同工酶9.68ng/mL↑（0.6~6.3）、肌钙蛋白I1.ng/mL（0~2.5）。入院后反复胸痛发作。图32.无胸痛发作时心电图，ST-T段改变图33.胸痛发作时捕捉到胸前导联ST段抬高图34.胸痛伴室颤发作图35.胸痛发作时I、aVL、V4~6导联出现巨型R波图36.冠脉造影示痉挛血管及给予硝酸甘油静推后，原支架内通畅冠脉痉挛时可捕捉到一过性相邻导联ST段抬高0.1mv，T波高耸或假性正常化，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常，非典型者表现为ST段压低或仅有T波倒置，伴随上述缺血ST-T段改变可出现各种心律失常；巨型R波心电图综合征是以心电图改变为主的病征，短暂发生在急性大面积心肌缺血（急性心梗、运动试验、变异型心绞痛、冠脉球囊扩张阻塞时）数秒至数分钟的极早期，主要表现为R波时限增宽、振幅增高，在ST段抬高幅度最大的导联尤为明显。R波一旦出现，属于绝对的「闪电杀手」，一不小心患者可能在劫难逃。心电图的识别和动态监测是心血管医师的看家本领，面对缤纷复杂的病情变幻，实时