来源：浙南医学影像与介入
作者：郝斌[1]杨涛[1]凌端强[1]
单位：山西医院[1]
本文从对于小腿肌间静脉丛血栓形成(muscularcalfveinthrombosis，MCVT)的认识、发病特点、危险因素、诊断以及诊断与治疗进展进行阐述，旨在为临床MCVT的诊治提供思路。
小腿肌间静脉丛血栓形成 下肢深静脉血栓形成肺栓塞诊断治疗
一、小腿肌间静脉丛血栓形成的概述
小腿肌间静脉丛血栓形成(muscularcalfveinthrombosis，MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于深静脉血栓形成中的周围型。MCVT发病隐匿，常被临床所忽视。年CottonLT等人提出的“在小腿深静脉血栓形成中，比目鱼肌静脉丛是血栓发生率最高部位的部位”[1]是较早的关于MCVT的报道，随后有众多学者提出小腿肌间静脉丛血栓的高发率，并认为MCVT是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一[2-7]，尽管样本较少，研究结论是否可靠值得商榷，但仍代表着人们对于MCVT逐渐增加了认识，近年来，随着彩色多普勒超声(colorDopplerflowimaging,CDFI)的发展，MCVT的检出率得到了明显提高，许多学者研究发现MCVT可向深静脉蔓延并形成更严重的深静脉血栓，亦是肺血栓栓塞症的血栓来源之一[4;8-10]，不容忽视。
二、小腿肌间静脉从血栓形成的特点
1.MCVT的发病特点
在临床中，MCVT并不少见，发病率较高，Labropoulos等人提出，孤立型小腿肌间静脉血栓形成（不包括伴有胫后静脉血栓或腓静脉血栓形成）约占症状性的小腿深静脉血栓形成的40％[3]；另有Jean-PhilippeGanlanaud等指出，小腿深静脉血栓形成约占所有下肢深静脉血栓形成的50％，而小腿肌间静脉血栓形成与小腿其他深静脉血栓形成（包括胫前、胫后、腓静脉血栓形成）各占50％[11]。由此可见MCVT属于发病率较高的一类静脉血栓形成。
2．MCVT在下肢的分布特点
2.1MCVT所累及的肌间静脉的特点
2.11小腿肌间静脉丛属下肢深静脉丛[12]，有其解剖的特殊性，该静脉丛分布于小腿背侧、腹侧的肌群中，包括比目鱼肌静脉丛和腓肠肌静脉丛，两者最后都汇入腘静脉。其特点是管径纤细，分支较多，静脉瓣膜较少，交织成静脉网，周围无深筋膜等坚硬组织，因而血流缓慢，如在同侧下肢静脉瓣功能不全时，静脉丛内压力增高，管腔扩张，有时管腔内径可达1cm，血流更缓慢，更易形成血栓。
2.12下肢深静脉血栓形成绝大多数起源于小腿肌间静脉丛，而比目鱼肌静脉窦被认为是小腿深静脉血栓最常见的起源部位，比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更易形成血栓[13;14]，对于小腿深静脉血栓形成的病人来说，比目鱼肌肌间静脉血栓形成发生率为39％，腓肠肌肌间静脉血栓形成发生率为29％[3]，比目鱼肌肌间静脉之所以更容易形成血栓，考虑与比目鱼肌的独特解剖学特点及比目鱼肌肌间静脉血流动力学特点有关。腓肠肌与比目鱼肌为小腿后群浅层的小腿三头肌，腓肠肌在行走、跑和跳中提供推动力，然而比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维，主要与站立时小腿与足之间的稳定有关[15]，因此比目鱼肌间静脉较腓肠肌间静脉容易发生血流淤滞，同时对于卧床的患者，其比目鱼肌长时间处于松弛状态，静脉滞留在肌肉内，所以比目鱼肌肌间静脉更易形成血栓。
2.2MCVT累及的肢体的特点
MacDonald等人对例MCVT患者的条患肢进行分析发现，发生于右下肢的肌间静脉血栓较左下肢多（位于右下肢有条，位于左下肢有90条，P=.）；孤立型的比目鱼肌静脉血栓形成多存在于右小腿，孤立型的腓肠肌静脉血栓多存在于左小腿；孤立性比目鱼肌静脉血栓形成的患者年龄明显较孤立型腓肠肌静脉血栓形成的患者的年龄偏大（73.1岁vs64.8岁，P=.）。
三、小腿肌间静脉丛血栓形成的危险因素
除了上述由于小腿肌间静脉丛本身具有的一些解剖及血流动力学特点是导致小腿肌间静脉丛容易形成血栓的因素之外，由于MCVT属于深静脉血栓的一类，亦有着与深静脉血栓形成共有的一些高危因素，但有文献显示[11]，高危因素对于下肢远端的静脉血栓形成与下肢近端深静脉血栓形成的影响程度不同，患者存在短暂性的高危因素易引起下肢远端深静脉血栓形成（如MCVT），患者存在的慢性的高危因素易引起下肢近端深静脉血栓形成。近代的流行病学调查的结果发现,与深静脉血栓发病相关的危险因素甚为广泛，深静脉血栓发病危险因素有：内在环境因素：包括年龄、制动、原发性高凝状态、血型、地域差异、肥胖；手术与创伤；疾病因素：既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮；女性特有的因素：妊娠、口服避孕药及雌激素[16]。
四、小腿肌间静脉丛血栓形成的诊断
1.临床症状表现及D-二聚体对MCVT的诊断价值
1.1小腿肌间静脉官腔较细，肌间静脉与深浅静脉、穿静脉多支交通，容易建立侧支循环，发生于此段的血栓较少影响静脉回流且激发的炎性反应程度轻，因此早期多数肌间静脉血栓形成患者临床表现隐匿，只有轻度的小腿肿胀、疼痛，踝关节肿胀，Homans征阳性：足急剧背屈，使腓肠肌和比目鱼肌迅速伸长，从而激发血栓所致的炎症性疼痛。出现以上症状时应怀疑有肌间静脉丛血栓的形成，需行进一步辅助检查，以明确诊断。
1.2D-二聚体是纤维蛋白溶酶裂解血纤维蛋白的降解产物，是静脉血栓诊断过程中最重要的排除性诊断实验室指标[17]，对于所有怀疑有肌间静脉丛血栓形成的病人均应进行D-二聚体检测，常用检测方法包括两种：乳胶凝集法和ELISA法，而ELISA法测量的结果特异度更高。有国外文献报道[18]：D-二聚体＜0.5mg/L（ELISA法）的阴性预测值达95％。
2.彩色多普勒超声对MCVT的诊断价值
早年被认为是MCVT确定诊断金标准X线静脉造影(contrastvenography,CV)的检出率仅能达到20％左右,且为有创性检查,有可能引起一些并发症,不能重复检查和随访观察，其临床应用有一定局限性。彩色多普勒超声(colorDopplerflowimaging,CDFI)是近年来应用较广泛的无创性检查。CFDI可以小腿肌间静脉丛血栓的位置、形态、类型、管腔阻塞情况及血流状态，有助于明确诊断孤立性小腿肌间静脉血栓[19]。CFDI对腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉血栓诊断有较高的敏感性和特异性[20]，敏感性约94％-％,特异性约91％-％,准确率＞87％[9;11]。CFDI对于MCVT的诊断能力优CV[21]，大量文献报道CFDI对MCVT有较高的诊断价值[22;23]。
五、小腿肌间静脉丛血栓形成的危害
1.MCVT与肺栓塞的关系
1.1MCVT合并肺栓塞的发生率
临床中，部分以MCVT为初始诊断的患者，随后出现了肺栓塞症状，经行CTPA或肺通气灌注扫描确诊为肺栓塞，因此MCVT与肺栓塞有着密切关系，国外亦有大量文献报道，MCVT可引起肺栓塞的发生，MCVT是肺栓塞的血栓来源之一[3;9;10;24]。下表a为近年来关于MCVT的重要价值的研究报道。可以看出各中心对于MCVT合并血栓的发生率不尽相同，但均表明MCVT可引起肺栓塞的发生，其中发生率的不同可能与各中心随访调查的样本大小有关，以及各中心对于MCVT患者的治疗方式的不同、治疗时限长短有关。
表a
文献/年限MCVT患者例数抗凝时间，抗凝患者肺栓塞形成继发VTE
Macdonald[9]/均未行抗凝治疗.3％
Gillett[8]//个月，41.4％7％18.8％
3个月，46.1％
≥6个月，10.2％
Lautz[25]/％3.9％18.7％
Marcus[14]//％9％19％
1.2MCVT形成肺栓塞的特点
对于MCVT患者，腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时，为形成肺栓塞的一个重要高危因素[8;10]。早在年，Ohgi等人[10]报道了6例比目鱼肌肌间静脉血栓合并肺栓塞的患者中，所有患者的比目鱼肌肌间静脉均超过7mm，其认为比目鱼肌为小腿静脉肌肉泵的中心，在行走过程中，比目鱼肌肌间静脉血栓容易通过小腿肌肉泵形成栓子，脱落致肺栓塞的发生。随后年，Gillet等人[8]报道了9例MCVT合并肺栓塞的患者中，腓肠肌与比目鱼肌肌间静脉血栓均可引起肺栓塞的发生，肌间静脉均超过7mm，两组引起肺栓塞几率的大小无统计学意义。
2.MCVT可继发下肢深静脉血栓形成
2.1MCVT继发下肢深静脉血栓的发生率
大量研究报道，一致认为MCVT可继发下肢深静脉血栓形成，MacDonald[9]对条伴有孤立性小腿肌间静脉血栓肢体（均未给予抗凝），进行了3个月的彩超随访，证实有16.3％的MCVT形成更为严重的下肢深静脉血栓,其中MCVT形成小腿深静脉血栓（包括胫后、腓静脉血栓）有13.3％，形成腘静脉血栓占3％。Gillet[8]对例孤立性MCVT的患者平均26.7个月的随访调查，研究证实，18.8％的MCVT患者继发了下肢深静脉血栓或肺栓塞（其中肺栓塞占4.7％）。参考表a，可见MCVT继发下肢深静脉血栓形成的几率亦不相同，总体来说，MCVT患者进展为深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间[3;9;26]。
2.2MCVT继发深静脉血栓形成的特点
若以MCVT诊断的患者继发下肢深静脉血栓，一般位于MCVT存在的一侧肢体的深静脉血栓形成，可用MCVT向近端深静脉扩展引起解释，但若发生于MCVT存在的对侧肢体的深静脉血栓不能用MCVT继发深静脉血栓形成解释，其原因可能由于患者持续存在引起深静脉血栓的高危因素，使新的解剖位置的远端部位引起深静脉血栓形成[14]。
六、小腿肌间静脉丛血栓形成的治疗
1.MCVT是否需要抗凝治疗
国外第一个以明确MCVT治疗原则为目的的研究是年Schwarz等人的一项小样本随机研究[26]，80例MCVT患者接受10天的抗凝治疗或弹力支持治疗，发现弹力支持治疗组有25％的患者继发了下肢深静脉血栓形成，抗凝组没有发现继发深静脉血栓形成，认为抗凝治疗可以阻止MCVT继发深静脉血栓形成。年，Lautz等人报道[25]，将例MCVT患者分成未抗凝组、预防性抗凝组、抗凝治疗组，进行了7.5±11个月的随访，分析发现对于MCVT的抗凝治疗明显降低了MCVT继发深静脉血栓事件发生率，并提高了MCVT的再通率，对于抗凝禁忌的患者需要定期彩超随访，亦与Marcus等人的一篇报道[14]观点相一致。
由此可见，众多学者均认为对于MCVT需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低MCVT继发静脉血栓事件的发生率，并能明显提高MCVT的再通率[8;14;25;26]而对于有较大出血风险的MCVT患者需另当别论。
2.MCVT的抗凝时限
目前国内外针对MCVT抗凝时限及如何抗凝的问题尚无统一结论，最近的第九版ACCP指南亦尚无对于MCVT的治疗的统一规范，国内外专家学者推荐抗凝时间的长短不一。Gillet等人[8]建议，除有较大出血风险之外的MCVT患者需要有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝。国内有研究显示[27]，短期的抗凝治疗（1个月）在治愈率、复发率、停药后下肢深静脉血栓形成发生率等方面不弱于中、长期抗凝（3，6），因此对于低危患者缩短抗凝时限不仅可以达到治疗目的还可以减小出血的风险，但对于高危患者仍需更长时间的抗凝治疗。
规范化的MCVT抗凝时限的长短，尚需考虑MCVT患者自身的静脉血栓相关危险因素、出血风险大小、MCVT继发静脉血栓事件的危险因素（肿瘤、长期卧床）等方面，需多中心大样本随机对照实验指导针对MCVT的规范化治疗。
参考文献
[1]CottonLT,ClarkC.ANATOMICALLOCALIZATIONOFVENOUSTHROMBOSIS[J].AnnalsoftheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland,,36:-24.
[2]KerrTM,CranleyJJ,JohnsonJR,etal.Analysisofconsecutivelowerextremitiesinvolvedwithacutevenousthrombosisdiagnosedbyduplexscanning[J].Surgery,,(3):-7.
[3]LabropoulosN,WebbKM,KangSS,etal.Patternsanddistributionofisolatedcalfdeepveinthrombosis[J].Journalofvascularsurgery,,30(5):-91.
[4]MasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,etal.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux[J].Journalofvascularsurgery,,28(1):67-73;discussion73-4.
[5]MeissnerMH,CapsMT,BergelinRO,etal.Earlyout