⊙作者/赵浩天⊙单位/医院超声科前言近年来，肺部超声在急诊科、麻醉科、重症医学科以及其它急重症心肺疾病相关的普通病房中起到的作用与日俱增。肺部超声对几种常见的呼吸困难（如COPD/哮喘、气胸、肺栓塞、肺水肿、肺炎及胸腔积液等）的诊断敏感性较高。床旁急诊肺超声（bedsidelungultrasoundemergency，BLUE）方案即是将几种常见肺部超声征象进行整合，将诊断思路流程化。一、BLUE方案操作流程（1）操作方法步骤1：操作者将手掌与患者手掌进行对比，根据尺寸差距进行调整。步骤2：双手掌部置于患者胸壁，食指相临，上蓝手（图1左手）小指外侧缘临近锁骨，指尖对齐胸骨。（2）位点名称上蓝点（upperBLUEpoint）：位于上蓝手中指与无名指间的掌指关节。下蓝点（lowerBLUEpoint）：位于下蓝手的掌心。膈肌点（diaphragmaticpoint）：下蓝手小指外侧缘即膈肌线，其延长线与腋中线交点。后外侧壁肺泡/胸膜综合征点（posterolateralalveolarand/orpleuralsyndromepoint，PLAPSpoint）：下蓝点延长线与腋后线相垂直的交点。图1肺部超声BLUE方案位点图片来源：见参考文献1二、BLUE方案中的基本术语Aline：A线，超声波在胸膜后方遇到肺组织（以气体为主）时发生多重反射形成的伪像，表现为与多条与胸膜平行、彼此间距相等的线性高回声。Bline：B线，当肺间质或肺泡内液体比例超过5%时产生的振铃伪像。Aprofile：A模式，即双侧前胸壁胸膜滑动征正常+A线（提示肺泡通气正常）。A’profile：A’模式，即胸膜滑动消失+A线（提示此处肺泡通气受限，但肺内仍以气体为主）。Bprofile：B模式，即双侧前胸壁胸膜滑动征正常+B线（双肺弥漫性小叶间隔增厚，但胸膜未病变）。B’profile：B’模式，即胸膜滑动消失+B线（肺间质或肺泡浸润，胸膜受累，肺通气减弱或消失）。ABprofile：AB模式，即一侧以A线为主，一侧以B线为主（B线不均匀分布，提示肺炎）。Cprofile：C模式，即肺实变。A-no-VPLAPSprofile：A线为主且无下肢静脉血栓的PLAPS模式，即仅PLAPS点可见B线或肺实变（提示局灶性肺炎）。图2肺部超声A线和B线图3肺实变的超声征象三、BLUE方案的诊断流程解析根据图4中的BLUE流程诊断树，可对多种急性呼吸困难作出快速鉴别诊断。图4肺部超声BLUE方案流程图片来源：作者翻译1.肺水肿诊断（路线1）首先检查胸膜滑动征正常，其次双肺以Bprofile为主，可诊断肺水肿。解析这里需要注意一点：双侧肺叶要表现为均匀、弥漫的B线分布，才提示肺水肿。这是因为流体力学性肺水肿（包括心源性、容量过负荷性）的产生是以肺毛细血管静水压升高作为主要驱动因素。当舒张功能减弱，左房压升高时，各级肺小血管承受的压力近等，因此引发的肺水肿在分布区域和程度上大致相同。（注：此处建议加做超声心动图，如发现舒张功能不全、左房压增高、左心和右心运动明显不匹配等征象，可进一步证实肺水肿。）2.肺栓塞诊断（路线2-1）胸膜滑动正常+A线+下肢静脉血栓阳性，可诊断肺栓塞。解析胸膜滑动正常且以Aprofile为主，表明肺泡以气体为主且通气状况正常。由于正常的氧输送需满足两个因素：氧供和血供，因此，此时呼吸困难需考虑肺血管因素（即是否肺栓塞导致肺血管中断）。因此加做一项下肢静脉筛查，血栓阳性即诊断肺栓塞。3.肺炎诊断（路线2-2-1、路线3、路线4-1）路线2-2-1是指双肺上蓝点、下蓝点和膈肌点均为胸膜滑动征+A线，但PLAPS点阳性（即B线、实变等征象），提示局灶性肺炎。路线3是指不论有无胸膜滑动征，单侧肺叶以A线为主，另一侧肺叶以B线为主（ABprofile），诊断肺炎；或发现肺实变（Cprofile），诊断肺炎。解析ABprofile（见图5）是典型的单侧肺叶局灶性渗出，与肺水肿的均匀分布相鉴别。广泛的大叶性肺炎常表现为肺实变，即「肺组织肝样变」，肺叶呈实性回声，表面此处肺泡严重渗出、塌陷。路线4-1是指当出现胸膜滑动消失和B线，诊断肺炎。解析累及肺间质的肺炎（如病*性肺炎）同样以小叶间隔增厚为病理表现，超声可表现为单肺或双肺不均匀的B线，累及胸膜时导致胸膜增粗、不均匀，进而胸膜滑动减弱甚至消失。图5A模式、B模式和AB模式图片来源：见参考文献24.COPD/哮喘诊断（路线2-2-2）双肺以Aprofile为主且下肢静脉未见血栓，诊断COPD或哮喘。解析由于COPD和哮喘大发作的均是以呼气气流受限为主要病理生理学特点的疾病（主要区别在于不完全可逆性程度）。双肺生理无效腔增加，因此仍呈以A线为主。这里强调一点，虽然和正常肺组织的A线无明显区别，但我们可以通过一些辅助特征，如膈肌点「窗帘征」运动幅度减弱，表明肺通气程度弱于正常人，高度提示COPD或哮喘发作。5.气胸诊断（路线4-2）胸膜滑动消失+双肺A线+肺点征，诊断气胸。解析单纯胸膜滑动消失+A线并不能诊断气胸，还可能是胸膜粘连、肺大疱、肺顺应性明显减弱等因素。刻意憋气时，壁层胸膜和脏层胸膜相对无滑动，也符合胸膜滑动消失+A线。因此，只有「肺点」（见视频1）的出现才可以确诊气胸。视频1气胸的肺超声特异性征象—肺点6.其它因素（路线4-3）胸膜滑动消失+双肺A线，未发现肺点征，则无法诊断病因。解析这种情况比较特殊，也是BLUE方案的局限性，笔者目前考虑了以下几种可能：①神经源性呼吸困难如呼吸中枢功能障碍，而肺本身无疾病。②膈肌功能障碍如创伤、手术引起的膈神经损伤，或长时间机械通气导致膈肌萎缩等原因。除此之外，还有一些特殊呼吸困难原因可能无法用肺超声鉴别：①心腔内分流患者使用机械通气会加重右心后负荷，可能迫使卵圆孔重新开放，出现右向左分流，导致顽固性低氧血症。②低血容量性休克严重失血导致心排出量不足，患者出现吸气努力，此时肺超声也可无异常征象。小结由于A线和B线均为伪像，胸膜滑动征需基于呼吸生理学去理解，因此单独的某些肺超声征象容易在操作者脑中混杂成一团浆糊。BLUE方案是将所看到的肺超声征象进行整合，将诊断形成流程化思路，提高肺超声的诊断价值。参考文献：[1]LichtensteinDA.BLUE-protocolandFALLS-protocol:twoapplicationsoflungultrasoundinthecriticallyill[J].Chest,,(6):-.[2]LichtensteinDA,MezièreGA,etal.Relevanceoflungultrasoundinthediagnosisofacuterespiratoryfailure:theBLUEprotocol[J].Chest,,(1):-.
策划/苏姗
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